Algunas consideraciones con el modo IMV o SIMV

Fecha: 22/07/2021

Estimados amigos,

El modo ventilación mecánica intermitente (IMV) o IMV sincronizado (SIMV) tiene casi 50 años [1], por tanto clásicamente era un modo volumétrico que aseguraba una frecuencia basal (igual a CMV) mientras el paciente podía ventilar espontáneamente entre los ciclos controlados a través de una válvula de demanda. Este método fue descrito inicialmente como una técnica de destete, como un paso intermedio entre el soporte ventilatorio total (VCV o CMV) y la desconexión a tubo-T. Sin embargo, un par de estudios a mediados de los noventa mostró que IMV retardaba el destete en relación a presión de soporte o desconexión a tubo-T [2, 3].

La presión de soporte (PS o PSV) y presión control (PCV) que conocemos aparecen en los años 80, con la incorporación de microprocesadores en el ventilador. Para entonces, el modo IMV incorpora la PS para los ciclos espontáneos, pero los ciclos controlados siguen siendo volumétricos. Aún así, en la década de los noventa, IMV o SIMV era la modalidad más utilizada de ventilación convencional.

La modalidad IMV-PC surge mucho después, y hay muy poca literatura al respecto. Es decir, el IMV o SIMV actual puede ser con VCV o PCV. Incluso, algunos ventiladores tiene el ciclo controlado en modo dual (VCPR). Por lo tanto, al modo clásico de IMV -volumétrico- hoy día lo llamaríamos IMV-VC, y en este se pueden diferenciar los ciclos controlados de los espontáneos simplemente por la onda de flujo (Figura 1). Este IMV-VC o IMV volumétrico fue el que se estudió para destete -con resultados negativos- en la década de los noventa. El otro problema del modo IMV-VC es que los ciclos controlados siguen siendo volumétricos, y en un paciente en fase de despertar que no satisface sus necesidades de flujo puede producir asincronía (“sed de aire”) [4].

Figura 1: Modo IMV-VC con Vt 400, FR 24, y PS 8 cmH2O (panel izquierdo). Los ciclos controlados se identifican por el flujo cuadrado, mientras las presiones están amputadas por una clásica asincronía de flujo. Solo se identifica un ciclo asistido espontáneo, por el flujo desacelerativo. La asincronía de flujo se soluciona pasando a IMV-PC con PCV ∆16 cmH2O, manteniendo FR 24, y pudiendo disminuir PSV a ∆6 (panel derecho).

La asincronía de flujo se soluciona con IMV presurizado (IMV-PC). Para diferenciar los ciclos controlados (PCV) de los espontáneos (PS) es fundamental que estos últimos lo programemos con niveles inferiores de presión, ya que la onda de flujo puede ser muy similar (Figura 2). Así, la PC la programamos habitualmente con ∆P >10 o 12 cmH2O (dependiendo de la distensibilidad tóraco-pulmonar) hasta 16 o más en pacientes con pulmones “duros” o mayor demanda ventilatoria, mientras para la PS utilizamos ∆P <6-8 cmH2O (rara vez más de 10). Es importante que el tiempo inspiratorio de los ciclos controlados esté de acuerdo al patrón ventilatorio del paciente, habitualmente entre 0,7 y 0,9 segundos, rara vez más de 1 segundo.

Figura 2: IMV-PC con PCV ∆15 cmH2O, FR 24, y PSV ∆8 (panel izquierdo). Practicamente, todos los ciclos son controlados. Al día siguiente (panel derecho), al ir despertando el paciente, se disminuye la FR a 18 y aparecen ciclos espontáneos, los que se identifican claramente por el menor nivel de presión, no así en la onda de flujo (aunque el Vt es menor en los ciclos espontáneos). También se disminuyó ∆P del ciclo controlado a 14 cmH2O.

Otra forma de diferenciar los ciclos controlados de aquellos espontáneos es observando la deflexión en la curva de presión (trigger). Los ciclos espontáneos son todos gatillados por el paciente. Sin embargo, si el paciente tiene mucha actividad ventilatoria también puede gatillar los ciclos controlados (Figura 2).

En la presente pandemia, IMV presurizado es una estupenda alternativa para la transición de un modo controlado (PCV) a otro espontáneo (PSV), evitando apneas y cambios de modo mientras el paciente avanza en el despertar. Si el paciente tiene una demanda muy alta, simplemente aumentamos la frecuencia del ciclo controlado. A la inversa, si el paciente se ve cómodo disminuimos la frecuencia del IMV. Una vez el paciente está tranquilo, colaborador y ya sin sedantes en infusión, entonces es el mejor momento para pasar a PSV.

Recuerde, pasar a PSV en un paciente agitado o con sedantes en infusión es anteponer la carreta a los bueyes: el paciente tiene un cerebro frágil o inestable, está muy propenso a asincronías y no está aún preparado para salir del ventilador. Así, haga un paso gradual desde PCV a PSV, asegurando una ventilación base con IMV presurizado. Toda la evidencia que denostaba al modo IMV (volumétrico) no debe ser aplicada al nuevo modo IMV-PC.

 

Equipo Terapia Ventilatoria UC

Santiago, 22 de Julio de 2021

 

Referencias

1. Downs JB, Klein EF, Jr., Desautels D, Modell JH, Kirby RR: Intermittent mandatory ventilation: a new approach to weaning patients from mechanical ventilators. Chest 1973, 64(3):331-335.

2. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona JF, Valverdu I, Fernandez R, de la Cal MA, Benito S, Tomas R et al: A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med 1995, 332(6):345-350.

3.  Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, Gasparetto A, Lemaire F: Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994, 150(4):896-903.

4. Damiani LF, Bruhn A, Retamal J, Bugedo G: Patient-ventilator dyssynchronies: Are they all the same? A clinical classification to guide actions. J Crit Care 2020, 60:50-57.