Ventilación protectora en el intraoperatorio

Fecha: 09/09/2013

¿Influye la ventilación intraoperatoria a un paciente sometido a cirugía abdominal mayor o torácica? Esta pregunta ha sido recurrente por décadas entre los investigadores del campo de la Anestesia, Cirugía y Medicina Intensiva. La primeros estudios sobre ventilación mecánica intraoperatoria data de la década del 60, cuando diversos investigadores mostraron que la anestesia asociado a relajación muscular inducía la aparición de atelectasias e hipoxemia (Figura) [1, 2]. Elevados volúmenes corrientes (10 a 15 ml/kg de peso real) fueron recomendados para prevenir las atelectasias en el intra y posoperatorio.

Con el reconocimiento del daño inducido por la ventilación, del cual el volumen corriente elevado (Vt) es el principal responsable, y el impacto de la ventilación protectora en pacientes críticos, se reactivó la investigación en esta área. Varios estudios clínicos sugerían beneficios en diferentes outcomes intermedios (oxigenación, mediadores proinflamatorios, función pulmonar, etc) al aplicar una estrategia ventilatoria protectora, consistente en la limitación del volumen corriente y el uso de PEEP, en diversos pacientes quirúrgicos de alto riesgo, sometidos a cirugía torácica y abdominal mayor [3, 4].

Esta semana, Emmanuel Futier, liderando un estudio multicéntrico francés, nos muestra que una estrategia ventilatoria protectora en el intraoperatorio de pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía abdominal, disminuye las complicaciones posoperatorias [5].

 

¿Qué hicieron?

Este es un estudio multicéntrico, que evaluó prospectivamente 400 pacientes mayores de 40 años, sometidos a cirugía abdominal mayor, con una duración > 2 horas y con un riesgo elevado de complicaciones pulmonares (Riesgo clase>2, según el Indice de riesgo preoperatorio) [6].

Los pacientes recibieron ventilación controlada por volumen con dos estrategias: 1) Grupo ventilación no protectora: Vt 10-12 ml/Kg IBW*, sin PEEP ni maniobras de reclutamiento, o 2) Grupo ventilación protectora: Vt 6-8 ml/Kg IBW*, PEEP 6-8 cmH2O, y maniobras de reclutamiento a 30 cmH2O por 30 seg.

El outcome primario fue un compuesto de complicaciones pulmonares y extrapulmonares mayores dentro de los primeros 7 días, incluyendo neumonía, necesidad de soporte ventilatorio invasivo o no invasivo, sepsis severa y shock séptico, y muerte.

*El peso ideal (IBW, ideal body weight) se calcula según la talla del paciente.

¿Qué mostraron?

El outcome primario ocurrió en 21/200 (10.5%) con la ventilación protectora, comparado con 55/200 (27.5%) en la ventilación no protectora (P = 0.001). Durante los primeros 7 días del posoperatorio 10 pacientes (5%) en el grupo ventilación protectora requirió apoyo con ventilación no invasiva o intubación por falla respiratoria, vs 34 (17%) con la ventilación no protectora (P = 0.001). La estadía hospitalaria también fue menor con la ventilación protectora.

¿Qué significa?

Primero, la ventilación protectora, con limitación del volumen corriente y uso de PEEP, disminuye las complicaciones pulmonares y sistémicas después de cirugía abdominal mayor. A la inversa el uso de Vt elevado (≥12 ml/kg IBW), ampliamente recomendado en la década de los 60s y 70s, produce daño en pacientes quirúrgicos, incluso aunque tengan un pulmón previamente sano.

Segundo, siendo la ventilación mecánica la única variable diferente entre los grupos, el exceso de complicaciones es producto del daño inducido por la ventilación mecánica (VILI). Es decir, el VILI no se manifiesta necesariamente por un neumotórax u otra forma de barotrauma macroscópico, sino que es una respuesta inflamatoria que comienza en el pulmón y se transmite a la circulación sistémica. Si ventilo mal, estaré amplificando el trauma quirúrgico.

Tercero, la rigurosidad y potencia del estudio, junto a la evidencia fisiopatológica que la sustenta, nos obliga a considerar una estrategia ventilatoria protectora (con limitación del volumen corriente y uso de PEEP) en pacientes quirúrgicos de alto riesgo. Igual que en los pacientes críticos. Igual que en la vida real.

Colegas anestesiólogos, para ventilar bien, ¡mida a su paciente!

 

 

Saludos cordiales, GB

 

Referencias

1. Bendixen HH, Hedley-Whyte J, Laver MB: Impaired Oxygenation in Surgical Patients during General Anesthesia with Controlled Ventilation. A Concept of Atelectasis. N Engl J Med 1963, 269:991-996.
2. Duggan M, Kavanagh BP: Pulmonary atelectasis: a pathogenic perioperative entity. Anesthesiology 2005, 102(4):838-854.
3. Severgnini P, Selmo G, Lanza C, Chiesa A, Frigerio A, Bacuzzi A, Dionigi G, Novario R, Gregoretti C, de Abreu MG et al: Protective mechanical ventilation during general anesthesia for open abdominal surgery improves postoperative pulmonary function. Anesthesiology 2013, 118(6):1307-1321.
4. Schultz MJ, Haitsma JJ, Slutsky AS, Gajic O: What tidal volumes should be used in patients without acute lung injury? Anesthesiology 2007, 106(6):1226-1231.
5. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, Pascal J, Eurin M, Neuschwander A, Marret E, Beaussier M, Gutton C, Lefrant JY et al: A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery. N Engl J Med 2013, 369(5):428-437.
6. Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, Daley J: Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 2001, 135(10):847-857.