Uso de benzodiacepinas para sedación durante la ventilación mecánica

Fecha: 16/10/2018

Acaba de concluir el 36º Congreso de la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (la auténtica), de alta calidad y una tremenda convocatoria. Tuvimos la posibilidad –con C Luengo, E Tobar y JE Sánchez- de discutir el uso de las benzodiacepinas, demonizadas en el último tiempo y que el suscrito ocupa regularmente, aunque en menores dosis que antaño y suspendiendo casi a diario.  En esa oportunidad nombré cinco razones para usar benzodiacepinas, pero pudieron haber sido diez, siete o sólo dos.

El Dr Carlos Romero, durante la inauguración del 36º Congreso de la SoChiMI.

A continuación, analizaré agunas razones por qué las benzodiacepinas son estupendas drogas para sedación durante ventilación mecánica, y daré algunos consejos para su uso.

Un poco de historia

Durante mi entrenamiento en anestesia, durante la segunda mitad de los 80, entraban en clínica tres nuevos inductores endovenosos: propofol, etomidato y midazolam, que además se presentaban muy atractivos para la sedación prolongada durante ventilación mecánica.  A poco andar, etomidato era desechado por su bloqueo de la función suprarrenal.  Luego, se describía el síndrome de infusión de propofol, asociado al uso de dosis elevadas (>4mg/kg/h) por más de 48 horas.  Finalmente, midazolam no tenía una eliminación tan rápida como se pensaba, y su uso prolongado en pacientes críticos con disfunción hepática o renal llevaba a un lento despertar.

Sin embargo, en la segunda mitad de los 90, varios estudios clínicos generaron los estándares de sedación durante ventilación mecánica [1-3].  El rol activo del personal de enfermería y el uso de escalas de sedación, la suspensión matinal de sedantes, o el uso de bolos en vez de infusiones, y no la droga en si, facilitaron el destete y disminuyeron el tiempo en el ventilador.

A fines de los 90 la benzodiacepinas eran ampliamente usadas y reconocida por por ser un buen hipnótico y tener un estupendo perfil de seguridad en relación a otros sedantes [4].  Ciertamente, se aconsejaba disminuir sus dosis en pacientes añosos o con disfunción orgánica. También, el uso de metas, la suspensión matinal de sedantes o limitar las infusiones evita o previene su acumulación.

Qué es el delirium?

A comienzos de la década del 2000 el delirium en pacientes críticos aparece como un desenlace relevante ya que está relacionado a una mayor mortalidad a largo plazo [5].  Las benzodiacepinas fueron rápidamente declaradas culpables, sin voces en su defensa [6]. Fue a todas luces un linchamiento sin un debido proceso.

El delirium es un síndrome secundario a múltiples enfermedades y circunstancias, pero las herramientas utilizadas para su diagnóstico tienen serias limitaciones, entre ellas el impacto de los sedantes [7,8].  Es dificil digerir que el delirium en un paciente añoso con un deterioro cognitivo previo tenga la misma fisiopatología de aquel joven agitado que se recupera de un shock séptico con grave disfunción endotelial, o aquel asociado a drogas del otro secundario a un accidente cerebro-vascular.  Desgraciadamente, carecemos de herramientas diagnósticas o exámenes de laboratorio que nos permitan diferenciar la etiología del delirium. De hecho, ya hay evidencia que el delirium asociado a drogas tiene un significado absolutamente distinto del delirium constitutivo [9]. Sólo el contexto clínico y el sentido común nos permitirán hacer la diferencia y orientar el manejo.

Conclusiones

Las benzodiacepinas son drogas eficientes y seguras para sedación durante la ventilación mecánica.  De hecho, su perfil de seguridad es superior a propofol, etomidato, ketamina (una droga desquiciante) o dexmedetomidina [4,10].  Sin embargo, y debido a su perfil kinético, puede llevar a un despertar prolongado, especialmente en pacientes con disfunción hepática o renal, y puede no ser recomendable en ellos.

De acuerdo, en pacientes añosos o con deterioro cognitivo previo las benzodiacepinas no son la mejor opción.  En ellos, propofol o dexmedetomidina son mejores alternativas, aunque tenga cuidado con los efectos hemodinámicos de esas drogas.  Pero en pacientes que requieren sedación profunda (falla respiratoria grave) o sedación prolongada, las benzodiacepinas son estupendas drogas.

En cualquier situación clínica es importante fijarse metas y titular las dosis de acuerdo a ello.  La gran mayoría de las veces la sedación profunda no es necesaria, y sólo basta lograr una adecuada sincronía con el ventilador.  Luego, una vez que el paciente mejora o se estabiliza, suspenda todos los sedantes. No tenga miedo, suspéndalos. Muchas veces el paciente le sonríe y pronto lo podrá extubar.

 

Y me olvidaba, no tengo conflictos de interés, salvo el bienestar de nuestros pacientes.

Un saludo cordial,
Guillermo Bugedo
Equipo Terapia Ventilatoria UC
Departamento de Medicina Intensiva UC

 

Referencias

1. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, et al. The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998; 114(2):541-548.

2. Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 1999; 27(12):2609-2615.

3. Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342(20):1471-1477.

4. Shafer A. Complications of sedation with midazolam in the intensive care unit and a comparison with other sedative regimens. Crit Care Med 1998; 26(5):947-56.

5. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al.  Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004;291(14):1753-62.

6. Pandharipande P, Shintani A, Peterson J, et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006;104(1):21-6.

7. Wøien H, Balsliemke S, Stubhaug A.  The incidence of delirium in Norwegian intensive care units; deep sedation makes assessment difficult. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57(3):294-302. 

8. Haenggi M, Blum S, Brechbuehl R, et al. Effect of sedation level on the prevalence of delirium when assessed with CAM-ICU and ICDSC.  Intensive Care Med 2013; 39(12):2171-9.

9. Patel SB, Poston JT, Pohlman A, et al. Rapidly reversible, sedation-related delirium versus persistent delirium in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189(6):658-65.

10. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JAMA 2012; 307(11):1151-60.