Sobre la maniobra de reclutamiento alveolar

Fecha: 26/10/2020

Estimados amigos

Acabamos de terminar nuestro XI Diplomado en Terapia Ventilatoria UC versión 2020, en un formato full online -dada las circunstancias-, y en el cual tuvimos figuras como Luciano Gattinoni, Mario Grage, Nicolás Pavez, Laurent Brochard, y Jaime Retamal (representados de izquierda a derecha en la figura adjunta). Durante el curso, nuestros alumnos generan diversas preguntas, y Jaime Retamal nos aclara algunas dudas sobre el tema del reclutamiento alveolar y las maniobras de reclutamiento (MR).

Cuál es el resultado esperable de una maniobra de reclutamiento?

Los buenos o malos resultados al aplicar una MR dependen de que te propongas como resultado esperable, ya sea una respuesta clínica en la oxigenación (frente a una hipoxemia grave) o simplemente una maniobra diagnóstica para titular el mejor nivel de PEEP.

Una MR aumenta la presión inspiratoria de la via aérea con el fin de llegar a capacidad pulmonar total. Este aumento de presión está dirigido a abrir unidades alveolares colapsadas o inestables que tienen presiones de apertura mayores a la presión de fin de espiración (PEEP) e incluso a la presión de fin de inspiración (Pplateau) que estés logrando en un momento dado. El objetivo fisiológico de ésto es disminuir el colapso y el shunt o cortocircuito pulmonar, lo que resulta en un aumento de la oxigenación, disminución del espacio muerto (por aumento de las regiones alveolares capaces de ventilar), mejoría de la distensibilidad pulmonar y aumento de la CRF, y a veces mejoría de la presión de la arteria pulmonar por disminución de la vasocontricción pulmonar hipóxica. Por lo tanto, los “buenos resultados” esperables despues de aplicar una MR serían: mejoría en la oxigenación, disminución de la PaCO2, mejoría de la mecánica pulmonar y disminución de la resistencia vascular pulmonar.

Es bueno recordar que en el estudio sobre potencial de reclutamiento publicado por Gattinoni en NEJM en el año 2006, se describió que existían pacientes con alto potencial de reclutamiento y otros que tenían bajo potencial de reclutamiento [1]. Esto se definió por la disminución del colapso alveolar medido como tejido no aireado en la tomografía computarizada de tórax. Basados en este punto podríamos justificar porque a veces se logran los objetivos propuestos al aplicar una MR, y otras no.

Cómo realizar una maniobra de reclutamiento?

Existen muchas formas de realizar una MR. Las más difundidas son:

1) Aplicar una presión inspiratoria mantenida de 40 cmH2O durante 40 segundos. Esta estrategia se aplicó en el estudio LOV [2], y demostró una menor incidencia de hipoxemia refractaria con el uso de altos niveles PEEP. Es efectiva y simple de manejar.

2) Usando PCV con una presión inspiratoria de 15 cmH2O, y se va aumentando progresivamente la PEEP de 10 o 15 cmH2O hasta lograr Pinsp de 40-45 cmH2O (esto es, PEEP 25 a 30 cmH2O) [3]. Es más compleja y requiere ajustar más parámetros, como disminuir frecuencia respiratoria para prolongar el tiempo inspiratorio. Su ventaja es que permite mantener la ventilación durante el procedimiento y sería mejor tolerada hemodinamicamente que la primera.

3) Existen otras estrategias menos difundidas, como el uso de suspiros.

De cualquier modo, hay que entender que las MR per se no han demostrado mejorías importantes en outcomes duros, como mortalidad ni estadía en ventilador. Además, pueden estar asociadas con deterioro marcado de la situación hemodinámica e incluso se han asociado a resultados letales durante su realización [4].

Cómo monitorizar la maniobra de reclutamiento?

Estas maniobras deben ser realizadas con una monitorización adecuada y por personal entrenado. Los beneficios demostrados son una mejoría en la oxigenación y de la distensibilidad, aunque no en mortalidad [3]. Incluso existe evidencia que asociadas a el uso de altos niveles de PEEP (dirigido a mejoría de la distensibilidad, ergo driving pressure) pudiesen aumentar la mortalidad de pacientes con SDRA severo [4]. En estos dos ultimos estudios despues de la MR se aplicó una titulación decremental de PEEP para estudiar con que presión el sistema respiratorio se comportaba de la mejor manera. Esto se realiza midiendo la distensibilidad (driving pressure) en cada nivel de PEEP y se elige el PEEP en donde se logre la mejor driving pressure [5,6]. Sugiero revisar estos estudios antes de hacer estas maniobras.

En lo personal, utilizo las MR como maniobras diagnósticas, para conocer si el SDRA responderá a altos niveles de PEEP, para mejorar la oxigenación al inicio de la VM, o después de algún procedimiento que requiera despresurizar el circuito del VM (aspiración, fibrobroncospcopía), o si accidentalmente se ha despresurizado el sistema.

Dr Jaime Retamal.

Cierre

Esperamos que estos comentarios le hayan sido útiles, ya que tendremos pandemia Covid-19 por algún tiempo más…

 

Un saludo cordial,
Equipo Terapia Ventilatoria UC
Santiago, 26 de Octubre de 2020

 

Referencias

1. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, et al. Lung recruitment in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. N Eng J Med 2006; 354: 1775-86.4.

2. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L et al: Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical Association 2008, 299(6):637-645.

3. Kacmarek RM, Villar J, Sulemanji D, Montiel R, Ferrando C, Blanco J, Koh Y, Soler JA, Martinez D, Hernandez M et al: Open Lung Approach for the Acute Respiratory Distress Syndrome: A Pilot, Randomized Controlled Trial. Crit Care Med 2016, 44(1):32-42.

4. Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial I, Cavalcanti AB, Suzumura EA, Laranjeira LN, Paisani DM, Damiani LP, Guimaraes HP, Romano ER, Regenga MM, Taniguchi LNT et al: Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. Jama 2017, 318(14):1335-1345.

5. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa EL, Schoenfeld DA, Stewart TE, Briel M, Talmor D, Mercat A et al: Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. The New England journal of medicine 2015, 372(8):747-755.

6. Bugedo G, Retamal J, Bruhn A: Driving pressure: a marker of severity, a safety limit, or a goal for mechanical ventilation? Critical care 2017, 21(1):199.