Reposo pulmonar durante ECMO?
Fecha: 18/11/2020
Estimados amigos,
Felicitamos a Sebastián Dubó, Alejandro Bruhn y a todo su equipo, por la nueva publicación del artículo “Low Spontaneous Breathing Effort during Extracorporeal Membrane Oxygenation in a Porcine Model of Severe Acute Respiratory Distress Syndrome” en la prestigiosa revista Anesthesiology (1). Este es el más reciente artículo de una larga línea de investigación sobre el tema de cómo proteger mejor el pulmón durante oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
En un estudio previo -usando el mismo modelo experimental-, Araos et al mostró que la ventilación cuasi-apneica durante ECMO disminuye la lesión pulmonar histológica y, tal vez más importante, redujo la respuesta fibroproliferativa versus la ventilación protectora convencional (2). Sin embargo, aún existen dudas a que este reposo afecte posteriormente la función diafragmática.
En el presente artículo, el equipo dirigido por Alejandro Bruhn intenta determinar si una estrategia de bajo esfuerzo respiratorio espontáneo aumenta la lesión pulmonar, en comparación con una ventilación cuasi-apneica controlada, en un modelo de SDRA grave porcino asistido por ECMO.
Qué hicieron?
Como se comentó, este es un modelo experimental ya conocido, en que se induce daño pulmonar mediante lavados broncoalveolares repetidos con suero fisiológico, seguidos de ventilación nociva durante 2 h (PCV 40/0). Posteriormente, los animales son conectados a oxigenación por membrana extracorpórea venovenosa y durante las primeras 3 h ventilados con ventilación cuasi-apneica (presión positiva al final de la espiración 10 cm H2O; presión de distensión 10 cm H2O; frecuencia respiratoria 5 / min).
Luego, los animales fueron asignados a: 1) ventilación cuasi-apneica, que continuó con la configuración ventilatoria anterior; y 2) respiración espontánea, se detuvo el bloqueo neuromuscular, se disminuyó el flujo de gas de barrido hasta recuperar los esfuerzos espontáneos y se cambió la ventilación al modo de presión de soporte (presión de soporte 10 cm H2O, PEEP 10 cm H2O). En ambos grupos, el flujo de gas de barrido se ajustó para mantener la PaCO2 entre 30 y 50 mmHg. Se recogieron datos de tomografía de impedancia eléctrica, mecánica respiratoria y hemodinamia. Después de 24 h, los animales se sacrificaron y se extrajeron los pulmones para el análisis histológico del tejido.
¿Qué mostraron?
En comparación con el grupo cuasi-apneico, el grupo de respiración espontánea exhibió una frecuencia respiratoria más alta (52±17 vs 5±0 respiraciones/min; P <0,001), pero volumen corriente similar (2,3±0,8 vs 2,8±0,4 ml/kg; p = 0,983).
Probablemente, los hallazgos más significativos tienen relación con la distribución de la ventilación (Figura). La inducción de daño pulmonar se asoció con una disminución de la impedancia pulmonar al final de la espiración con una redistribución de la ventilación regional desde las áreas dorsal hacia la zona central y ventral. Después de la aleatorización, el grupo de respiración espontánea mostró un aumento en la ventilación regional dorsal. No se observó evidencia de pendelluft. Tampoco se observó diferencias con respecto a la lesión pulmonar histológica ni en marcadores inflamatorios.
Figura: Formas de onda representativas de tomografía de impedancia eléctrica (EIT) durante la ventilación cuasi-apneica (izquierda) y respiración espontánea (derecha), y representación esquemática de la imagen de EIT y las regiones de interés (ROI) analizadas.
¿Qué significa?
Sebastián Dubó concluye que en este modelo animal de SDRA severo apoyado con ECMO, la respiración espontánea caracterizada por esfuerzos de baja intensidad, frecuencias respiratorias altas y volúmenes corrientes muy bajos no resultó en un aumento de la lesión pulmonar en comparación con la ventilación cuasi apneica controlada.
El editor de Anesthesiology también hizo sus comentarios en que, amén de felicitar a los autores por el esfuerzo y la calidad del trabajo, sugieren que ambos protocolos pueden ser de uso clínico.
En estos tiempos de pandemia, la terapia ECMO se utiliza a menudo como soporte respiratorio en pacientes con Covid grave, casi como una terapia salvadora e infalible, pese a su escasa evidencia versus una ventilación protectora que incluya el prono y un uso racional de recursos (3). Si usted aún cree que su paciente se puede beneficiar de la terapia con ECMO, piense en el reposo pulmonar disminuyendo el volumen minuto, la driving pressure y la energía aplicada al pulmón. Y, como lo demuestra Sebastián Dubó et al, no siempre es necesario el bloqueo neuromuscular.
Un saludo cordial,
Equipo Terapia Ventilatoria UC
Santiago, 18 de Noviembre de 2020
Referencias
1. Dubo S, Oviedo V, Garcia A, Alegría L, García P, Valenzuela ED, et al. Low Spontaneous Breathing Effort during Extracorporeal Membrane Oxygenation in a Porcine Model of Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. Anesthesiology 2020;133(5).
2. Araos J, Alegria L, Garcia P, Cruces P, Soto D, Erranz B, et al. Near-Apneic Ventilation Decreases Lung Injury and Fibroproliferation in an Acute Respiratory Distress Syndrome Model with Extracorporeal Membrane Oxygenation. Am J Respir Crit Care Med 2019;199(5):603–12.
3. Combes A, Schmidt M, Hodgson CL, Fan E, Ferguson ND, Fraser JF, et al. Extracorporeal life support for adults with acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 2020 (Online ahead of print.).