Reclutamiento alveolar en pacientes sometidos a cirugía cardíaca
Fecha: 22/06/2017
Estimados amigos,
Las complicaciones pulmonares son frecuentes después de cirugía cardíaca y están asociadas a un aumento en la estadía hospitalaria y la mortalidad. Tanto las atelectasias después de la toracotomía como la circulación extracorpórea pueden aumentar la cascada inflamatoria, llevando a hipoxemia y edema pulmonar no cardiogénico (SDRA). La limitación del volumen corriente durante el soporte ventilatorio perioperatorio es fundamental para mejorar los resultados en estos pacientes. Sin embargo el rol del PEEP y de las maniobras de reclutamiento no es tan evidente.
Acaba de ser publicado un estudio que evalúa el rol de una estrategia de reclutamiento alveolar intensiva en pacientes que presentan hipoxemia después de cirugía cardíaca, con el objetivo de disminuir la severidad de las complicaciones pulmonares [1]. Este estudio es parte de una larga historia de investigación experimental y clínica, liderado por Marcelo Amato, en el campo de la falla respiratoria y la protección pulmonar durante el soporte ventilatorio.
¿Qué hicieron?
En un estudio clínico prospectivo y randomizado, realizado en el instituto Incor de la Universidad de Sao Paulo, enrolaron 320 pacientes sometidos a cirugía cardíaca electiva y que presentaron hipoxemia al ingreso a la UCI, definida como una relación PaO2:FiO2 < 250 mmHg, mientras eran ventilados PEEP 5 cmH2O.
En la estrategia de reclutamiento intensivo se realizó tres maniobras de reclutamiento con PEEP 30 cmH2O y ∆P 15 cmH2O, para continuar con PEEP 13 cmH2O. En la estrategia de reclutamiento moderado, las maniobras fueron hasta PEEP 20 cmH2O para continuar con PEEP de 8 cmH2O. En ambos grupos se utilizó una ventilación protectora con volumen corriente (Vt) 6 ml/kg IBW.
El resultado primario fue la severidad de las complicaciones pulmonares durante la estadía hospitalaria, definido por un puntaje de 0 a 5, usando la definición de Kroenke [2]. Resultados secundarios fueron la estadía en UCI y en el hospital, incidencia de barotrauma, y mortalidad hospitalaria.
¿Qué mostraron?
La estrategia de reclutamiento intensivo mejoró diversas variables respiratorias a las 4 horas de randomización: mejor relación Pa/FiO2, menor PaCO2, menores presiones de distensión y mejor distenibilidad (todos P <0,001).
Más importante, los pacientes que recibieron la estrategia de reclutamiento intensivo tuvieron significativamente menos complicaciones pulmonares que la estrategia de reclutamiento moderado (Figura). Además, estos pacientes tuvieron menos tiempo en la UCI y en el hospital, y una tendencia a una menor mortalidad.
Figura: Complicaciones pulmonares postoperatorias durante la estadía hospitalaria. El grado 0 representa un paciente asintomático; mientras el grado 4 y 5, es la necesidad de ventilación mecánica durante más de 48 horas y muerte intrahospitalaria, respectivamente.
¿Qué significa?
El uso de PEEP en pacientes con falla respiratoria aguda tiene sentido por dos razones: primero, al reclutar alvéolos inestables, la PEEP mejora el intercambio gaseoso y la oxigenación tisular. Segundo, en modelos experiemntales, el PEEP “homogeniza” el tejido pulmonar y reduce la tensión mecánica producida por la presión positiva sobre el parénquima. En clínica, sólo la primera suposición ha demostrado ser cierto, pues la respuesta mecánica a PEEP es muy variable en pacientes con SDRA [3].
Este es el primer estudio que muestra un efecto significativo de las maniobras de reclutamiento y el PEEP elevado en el resultado clínico de pacientes con hipoxemia posoperatoria, considerando que el grupo control también recibió una ventilación protectora con bajo volumen corriente y niveles más moderados de PEEP.
Debemos incorporar esta estrategia de PEEP en todos los pacientes sometidos a cirugía cardíaca? Sin duda, este es un grupo seleccionado de pacientes, por cuanto presentan una Pa/FiO2 <250 al ingreso a UCI, con un balance hídrico intraoperatorio muy positivo y un test de elevación de piernas negativo al ingreso a UCI. De hecho, estos pacientes representan menos del 10% de los pacientes sometidos a cirugía electiva en esa fecha, y muchos fueron excluidos por una Pa/FiO2 >250. Esto sugiere que estos pacientes tienen hipoxemia asociada a una precarga aumentada, con una mayor posibilidad de respuesta al PEEP y las maniobras de reclutamiento.
Lo anterior es ratificado por los datos fisiológicos de estos pacientes que muestran una mejoría en la ventilación en las zonas dependientes, aumento en la distensibilidad, y menor presión de distensión con el uso de alto PEEP, sugiriendo un pulmón congestivo, ergo altamente reclutable [3].
En suma, los datos de Leme et al son valiosos y contribuyen al entendimiento de la protección pulmonar y al uso de PEEP en pacientes con hipoxemia después de cirugía cardíaca. Sin embargo, la aplicación de una estrategia de alto PEEP en un paciente con hipoxemia debe aplicarse siempre en el contexto de limitación del Vt y considerando la patología de base y la reclutabilidad pulmonar.
Un saludo cordial,
GB, a nombre Depto Med Intensiva UC.
Santiago, 22 de Junio de 2017
Referencias
1. Costa Leme A, Hajjar LA, Volpe MS, et al. Effect of Intensive vs Moderate Alveolar Recruitment Strategies Added to Lung-Protective Ventilation on Postoperative Pulmonary Complications: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;317(14):1422-1432.
2. Kroenke K, Lawrence VA, Theroux JF, TuleyMR. Operative risk in patients with severe obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 1992;152(5): 967-971.
3. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, et al. Lung recruitment in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. N Eng J Med 2006; 354: 1775-86.4.