Reanimación guiada por la perfusión periférica en pacientes con shock séptico
Fecha: 05/04/2013
Estimados amigos,
Celebramos y felicitamos a nuestro investigadores Glenn Hernández, Ricardo Castro y Leyla Alegría, y todos quienes participaron en el reciente estudio prospectivo y multicéntrico Andromeda-Shock, que acaba de ser publicado en JAMA [1]. Un orgullo para el país y la región sudaca, que muestra que el trabajo en equipo y el compromiso puede lograr metas insospechadas.
Para quienes comienzan sus pasos por la Medicina Intensiva, este protocolo tiene más de 20 años de constante evaluación, aprendizaje e investigación, de muchos fracasos y volver a levantarse. A mediados de los 90, la reanimación era un caos, mucho Swan-Ganz pero pocos protocolos. En ese tiempo, la dopamina era la droga reina en la reanimación (incluso mejoraba el riñón…!), pero los pacientes realmente graves siempre terminaban usando noradrenalina. Así nació nuestro primer protocolo de reanimación, usando la noradrenalina desde las etapas más precoces del shock, destacando que los pacientes que requerían sobre 0.3 µg/kg/min tenían una mortalidad superior al 50% [2]. Después, incorporamos la hemofiltración de alto volumen para el shock refractario, haciendo oídos sordos a las sirenas traidoras que cantaban, bebían y bailaban con la proteína C activada [3, 4]. Hoy, el protocolo de reanimación que se presenta en JAMA, muestra un algoritmo sólido, maduro, orientado a parámetros fisiológicos y que es reproducible en cualquier Unidad de Cuidados Intensivos de la región [1].
Qué hicieron?
Este fue un estudio multicéntrico (Argentina, Uruguay, Ecuador, Colombia y Chile), prospectivo y aleatorio en 424 adultos con shock séptico precoz, asignados a una de dos estrategias de reanimación durante 8 horas: una basada en mediciones seriadas de los niveles de lactato, y la otra en la perfusión periférica, medida con el tiempo de llenado capilar (CRT, capillary refill time). Todos los pacientes tenían un shock séptico precoz, con infección sospechada o confirmada, y dentro de las 4 horas de tener un lactato >2 mmol/L y uso de vasopresores para mantener la presión arterial pese al uso de 20 ml/kg de cristaloides.
La estrategia basada en el nivel de lactato refleja la mejor práctica actual, según la Surviving Sepsis Guidelines [5], y consideró una reanimación adecuada como una disminución de más del 20% en el nivel de lactato, el cual era medido cada 2 horas basado en la cinética de aclaramiento del lactato [6].
La estrategia dirigida a la perfusión periférica representó un grupo experimental, en el que la reanimación se guió por la evaluación estandarizada del CRT, aplicando un portaobjetos de microscopio al pulpejo durante 10 segundos, y contando a través de un cronómetro el tiempo de reperfusión. La reanimación se consideró adecuada si el tiempo de llenado capilar -medido cada 30 minutos- era inferior a 3 segundos.
¿Qué mostraron?
De los 424 pacientes (63 años; 53% mujeres), 416 (98%) completaron el estudio. La mortalidad al día 28 fue de 34.9% (n=74) en el grupo de perfusión periférica y 43.4% (n=92) en el grupo de lactato (P = .06). Además, la reanimación dirigida a la perfusión periférica se asoció con menos disfunción orgánica a las 72 horas (SOFA 5,6 vs 6,6; P = .045). No hubo diferencias significativas en otros resultados secundarios.
Es importante destacar que este protocolo –en ambos grupos- proporcionó un manejo estandarizado que permite evaluar la capacidad de respuesta a los fluidos, titular los vasopresores (noradrenalina) y realizar ensayos de inodilatadores cuando fuese necesario.
¿Qué significa?
El estudio de Hernández et al. nos deja varias lecciones. En primer lugar, nos presenta un protocolo de reanimación que considera el aporte de fluidos y el uso de vasopresores guiado a parámetros fisiológicos, sensato y de bajo costo. Más importante, este es un protocolo que puede ser aplicado en cualquier Unidad de Cuidados Intensivos de la región, y que sirve de punto de partida –no diremos aún el gold standard- para poder mejorar en el futuro.
En segundo lugar, y más allá de los ripios y problemas técnicos que puede tener un estudio multicéntrico de esta naturaleza, demuestra que en base al tesón y al trabajo en equipo es posible realizar investigación clínica de primer nivel en la región. Esto es tremendamente importante, ya que nuestra realidad social, económica y cultural es muuy distinta de los países más desarrollados [7].
Finalmente, es interesante considerar que la evaluación de la perfusión periférica, que se puede realizar de manera simple y estandarizada, es sin duda ahora un elemento fundamental en la reanimación con fluidos y vasopresores: buena, bonita y barata. Si la reanimación guiada por el tiempo de llenado capilar es mejor o no a la reanimación guiada por lactato es discutible. Ambas pruebas de diagnóstico son relativamente sencillas y económicas, y quizás su uso podría ser complementario [8]. En cualquier caso, parece bastante probable que el enfoque guiado por la perfusión periférica sea, como mínimo, no inferior al enfoque guiado por el nivel de lactato,
Así, el macizo estudio guiado por el doctor Hernández nos muestra como una medida tan sencilla, como medir el tiempo de llenado capilar, puede guiar la compleja reanimación de un paciente séptico en el siglo XXI. Retrógrado y revolucionario, este estudio remece y nos invita a evaluar y prestar más atención a la perfusión periférica, que aún si no fuera la mejor guía en la reanimación del shock, nos permitirá estar más tiempo de la mano con el paciente.
Un saludo cordial,
Equipo Medicina Intensiva UC
Santiago, 04 de Abril de 2019
Nota: Para discutir este y otros estudios con sus autores, inscríbete y participa en nuestros diplomados.
Referencias
1. Hernandez G, Ospina-Tascon GA, Damiani LP, Estenssoro E, Dubin A, Hurtado J, Friedman G, Castro R, Alegria L, Teboul JL et al: Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. Jama 2019, 321(7):654-664.
2. Hernandez G, Bruhn A, Romero C, Javier Larrondo F, De La Fuente R, Castillo L, Bugedo G: Management of septic shock with a norepinephrine-based haemodynamic algorithm. Resuscitation 2005, 66(1):63-69.
3. Cornejo R, Downey P, Castro R, Romero C, Regueira T, Vega J, Castillo L, Andresen M, Dougnac A, Bugedo G et al: High-volume hemofiltration as salvage therapy in severe hyperdynamic septic shock. Intensive care medicine 2006, 32(5):713-722.
4. Castro R, Regueira T, Aguirre ML, Llanos OP, Bruhn A, Bugedo G, Dougnac A, Castillo L, Andresen M, Hernandez G: An evidence-based resuscitation algorithm applied from the emergency room to the ICU improves survival of severe septic shock. Minerva anestesiologica 2008, 74(6):223-231.
5. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A, Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME et al: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive care medicine 2017, 43(3):304-377.
6. Vincent JL, Quintairos ESA, Couto L, Jr., Taccone FS: The value of blood lactate kinetics in critically ill patients: a systematic review. Critical care 2016, 20(1):257.
7. Estenssoro E, Alegria L, Murias G, Friedman G, Castro R, Nin Vaeza N, Loudet C, Bruhn A, Jibaja M, Ospina-Tascon G et al: Organizational Issues, Structure, and Processes of Care in 257 ICUs in Latin America: A Study From the Latin America Intensive Care Network. Critical care medicine 2017, 45(8):1325-1336.
8. Angus DC: How Best to Resuscitate Patients With Septic Shock? Jama 2019, 321(7):647-648.