Fecha: 15 de junio 2020
Cuando aparecieron los primeros casos de pacientes con falla respiratoria secundaria a Covid-19, nuestro actuar fue dirigido por la evidencia previa derivada de los últimos 30 años de investigación, y que delinean los principios básicos de la ventilación mecánica protectora, y las alarmantes noticias que nos llegaban de Milán, Madrid y New York. La intubación precoz fue recomendada para prevenir el daño pulmonar, ergo mayor inflamación, secundario al aumento del trabajo ventilatorio y las grandes fuerzas de distensión alveolar generadas [1]. Sin embargo, al pasar las semanas nos hemos dado cuenta que estamos frente a una enfermedad nueva, y algunos dogmas sobre terapia ventilatoria deben ser revisados a la luz de la nueva evidencia que se ha ido acumulando (Tabla).
1) Prono vigil + CNAF previene intubaciones
– ni relación PaO2:FiO2 ni taquipnea per se es indicación de intubación
2) Prono sirve por 48-72 hs
– después, supina si Pa/FiO2 >150 y buena mecánica
– esperar que Pa/FiO2 >200 puede retardar destete
3) Esteroides después de 5º día si persiste inflamado o hipoxémico
4) “Easy trigger” para anticoagular
5) Extube sin drogas sedantes
6) El recurso humano es el factor más importante en esta pandemia
7) Covid-19: es o no SDRA? (a alguien le importa…?)
A continuación analizaremos tres escenarios clínicos en que el cambio de prácticas nos puede ayudar a disminuir la saturación de nuestros hospitales, servicios de Urgencia y unidades de Pacientes Críticos (UPC), ya sea previniendo la conexión al ventilador o facilitando la salida de éste.
Ya se ha generado una hermosa experiencia con la ventilación espontánea en posición prono y oxígeno suplementario, idealmente con cánulas nasales de alto flujo (CNAF), en pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a neumonía por Covid-19 [2, 3]. Todos hemos sido testigos de pacientes con relación PaO2:FiO2 <100, taquipnea y radiografías espantosas, que se recuperan casi milagrosamente sin necesidad de llegar a la ventilación mecánica. Probablemente, la disminución del espacio muerto y la mejoría de la relación ventilación perfusión de ambas técnicas combinadas genera un mecanismo sinérgico para prevenir la falla respiratoria.
Si estamos retardando la intubación o seleccionando los pacientes más graves es tema de futuras investigaciones. Sin embargo, muchos colegas concuerdan en que esta terapia, que se ha difundido en los servicios de atención primaria y urgencia a lo largo del país, ha resultado en una disminución de la necesidad de conexión a ventilación mecánica y ha ayudado a evitar el colapso de nuestro ya estresado sistema de salud.
La indicación de prono, apoyado con bloqueo neuromuscular, en el síndrome de distrés respiratorio (SDRA) es una relación PaO2:FiO2 <150 [4]. Partidarios del prono extendido, por 48 a 72 horas, la supinación siempre fue un tema controversial y, en general, la recomendamos cuando la relación PaO2:FiO2 fuera mayor a 200 con PEEP ≤10 cmH2O. Sin embargo, en pacientes Covid-19 comenzaron a pasar los días sin lograr nuestra meta de supinación.
Aún partidario de ventilar en posición prono a los pacientes Covid-19 más graves, creemos que la supinación debe hacerse con criterios bastante más laxos. Vale decir, una vez que hayan pasado estas 48 a 72 horas iniciales y la PaO2:FiO2 sea mayor a 150, intentemos la ventilación en supino y suspendamos los sedantes. Aún cuando la PaO2:FiO2 se mantenga en 120 o 130, espere que el paciente active su diafragma, cambie a modos presurizados y observe la demanda ventilatoria del paciente. Se sorprenderá que muchos pacientes mantienen una mecánica aceptable y ya es posible avanzar en el proceso del destete.
Una vez que está en plan destete, muchos pacientes –demasiados- presentan un delirium mixto, a veces hipoactivo, otras hiperactivo, pudiendo durar varios días este período. No de drogas a priori para prevenir el delirium. Antes, suspenda todo y observe el despertar [5]. Suspenda particularmente los opioides que tienen un efecto importante sobre el patrón ventilatorio y generan respiraciones con tiempo inspiratorio prolongado, que resulta dificil acoplar a las modalidades presurizadas. Considere antipsicóticos, clonidina y facilitadores del sueño (melatonina o clonazepam) mientras el paciente elimina las drogas acumuladas y vuelve a la cordura.
Finalmente, no se engañe, espere pacientemente que pase el delirium y extube sin usar drogas sedantes en infusión. Nuevamente, la CNAF le puede ser útil.
Estamos frente a una enfermedad nueva y desastrosa, que hoy llena nuestras unidades críticas, y en la cual hemos tenido que adaptar nuestro manejo en la medida que aprendemos de su fisiopatología. Compartimos estas reflexiones que son derivadas de reuniones clínicas en el seno de nuestro Departamento y conversaciones con amigos de la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (SoChiMI). Reconocemos que podemos estar errados, pero menos que hace dos meses.
Un saludo cordial y lo mejores deseos de mantener viva nuestra esperanza,
Equipo Terapia Ventilatoria
Depto Medicina Intensiva UC
Santiago, 15 de Junio de 2020
1. Marini JJ, Gattinoni L: Management of COVID-19 Respiratory Distress. Jama 2020.
2. Telias I, Katira BH, Brochard L: Is the Prone Position Helpful During Spontaneous Breathing in Patients With COVID-19? Jama 2020.
3. Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Boulain T, Morawiec E, Cottereau A et al: High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. The New England journal of medicine 2015, 372(23):2185-2196.
4. Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O et al: Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. The New England journal of medicine 2013.
5. Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB: Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. The New England journal of medicine 2000, 342(20):1471-1477.