Qué hemos aprendido de la ventilación en paciente Covid-19?
Fecha: 27 de abril 2020
La pandemia por el virus SARS-CoV-2 ha cambiado abruptamente nuestras vidas. Todo gira en torno al Covid-19: las noticias, la vida social (o lo que queda de ella), nuestras rutinas y quehacer diario, y por supuesto nuestro trabajo en las Unidades de Pacientes Críticos. Enfrentamos pacientes con disnea e hipoxemia severa que requieren un manejo cuidadoso, con gran esfuerzo del recurso humano, el cual también debe tener particular preocupación por su propia salud. La población chilena, temerosa, desconfiada, confundida, espera desesperada la droga o terapia milagrosa que pueda salvar la vida de nuestros pacientes, dando espacios a parlanchines y payasos de la farándula.
También, hemos sido bombardeados por una gran cantidad de información, algunas de dudosa procedencia, y otras con resultados preliminares, como las de Lombardía y New York que muestra resultados algo negativos (a lo que acostumbramos) en los pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva [1, 2]. Así, la ciencia nos aclara que es el manejo sintomático de la función ventilatoria, y no las drogas, lo que impactarán el resultado de los pacientes con Covid-19 [3, 4].
Sociedad Chilena de Medicina Intensiva
Nuestra Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (SoChiMI) ha tomado un rol fundamental en la generación de normas, capacitación y difusión de conocimiento, y registro y publicación de resultados epidemiológicos de los pacientes críticos, en permanente sintonía con la autoridad sanitaria. Afortunadamente, nuestro sistema de salud no ha colapsado. Esto nos ha permitido obtener resultados mejores a aquellos reportados en el hemisferio norte [1, 2].
Sin embargo, aún quedan muchas semanas de trabajo y, como dijo nuestro presidente de SoChiMI, Dr Tomás Regueira: “Pedimos a la sociedad en general,… entender que esta enfermedad, requiere de cada uno de nosotros compromiso y deber de mantener un distanciamiento social suficiente, porque la clave estará en que el aumento paulatino y responsable de las libertades no impida el acceso de todos a una atención oportuna, segura y de calidad.” (La tercera, 25 abril 2020)
Como ventilar un paciente con Covid-19.
Así, vía SoChiMI y Hospital Digital MinSal, tuvimos la posibilidad de comentar el manejo ventilatorio de estos pacientes que, hoy más que nunca, es fundamental tener presente en nuestras Unidades.
En resumen, frente a la aparición de signos de aumento del trabajo e hipoxemia que no responde rápidamente a medidas no invasivas, no retarde la intubación. Mientra hiperventila y usa su muscultura accesoria, el paciente se está dañando [5]. Luego, comience con un volumen corriente entre 6 a 8 ml/kg IBW, y PEEP 8-10 cmH2O, de modo de lograr presiones de distensión menores a 15 cmH2O [6-9]. Muchos de estos pacientes presentan una hipoxemia importante, y la evidencia nos muestra que frente a esta situación la posición en decúbito prono y el bloqueo neuromuscular mejoran la sobrevida [10, 11]. Tenga paciencia, no espere respuestas inmediatas. Muchos pacientes demoran varios días en recuperarse y así estarán mejor protegidos para vencer, con sus propias defensas, la enfermedad.
En este momento de mayor trabajo e incertidumbre, es cuando debemos aplicar las bases sólidas del manejo ventilatorio, y todas las rutinas que hacemos a diario por nuestros pacientes críticos. Debemos evitar dar una droga o terapia no demostrada sólo para sentir que «estamos haciendo algo». La ciencia, muchas veces, es contraria a las emociones. Sólo hacemos algo eficiente cuando aplicamos las terapias probadas: esto es, el manejo ventilatorio.
Nuestro XI Diplomado en Terapia Ventilatoria
Nuestro Diplomado nació justamente después de la pandemia de influenza A H1N1 (influenza porcina), hace ya 11 años, la cual tuvo malos resultado en Chile y Latinoamérica. Esto fue precisamente por la falta de protocolos y profesionales, y buscar terapias no probadas (p.e. alta frecuencia oscilatoria) y no seguir la mejor evidencia disponible a la fecha: la limitación del volumen corriente. Desde entonces, más de 600 profesionales han aprobado nuestro Diplomado, y han tenido la oportunidad de aplicar sus conocimientos en esta nueva pandemia. Los resultados son alentadores.
Un saludo cordial,
Gmo Bugedo
Medicina Intensiva UC
Santiago, 27 de Abril de 2020
Referencias
1. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, Antonelli M, Cabrini L, Castelli A, Cereda D, Coluccello A, Foti G, Fumagalli R et al: Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. Jama 2020.
2.Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW, and the Northwell C-RC, Barnaby DP, Becker LB, Chelico JD et al: Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. Jama 2020.
3. Kupferschmidt K, Cohen J: Race to find COVID-19 treatments accelerates. Science 2020, 367(6485):1412-1413.
4. Sanders JM, Monogue ML, Jodlowski TZ, Cutrell JB: Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review. Jama 2020.
5.Brochard L, Slutsky A, Pesenti A: Mechanical Ventilation to Minimize Progression of Lung Injury in Acute Respiratory Failure. American journal of respiratory and critical care medicine 2017, 195(4):438-442.
6. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. The New England journal of medicine 2000, 342(18):1301-1308.
7. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa EL, Schoenfeld DA, Stewart TE, Briel M, Talmor D, Mercat A et al: Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. The New England journal of medicine 2015, 372(8):747-755.
8. Bruhn A, Bugedo D, Riquelme F, Varas J, Retamal J, Besa C, Cabrera C, Bugedo G: Tidal volume is a major determinant of cyclic recruitment-derecruitment in acute respiratory distress syndrome. Minerva Anestesiol 2011, 77(4):418-426.
9. Bugedo G, Retamal J, Bruhn A: Driving pressure: a marker of severity, a safety limit, or a goal for mechanical ventilation? Critical care 2017, 21(1):199.
10. Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O et al: Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. The New England journal of medicine 2013.
11. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Perez D, Seghboyan JM et al: Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. The New England journal of medicine 2010, 363(12):1107-1116.