Qué es el SDRA? La definición de Berlín
Fecha: 08/09/2014
Hace un par de semanas estuvimos en la ciudad de Medellín en el IX Congreso de la Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT), donde comentamos el impacto de la nueva definición del Sindrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA), la que fue elaborada por un grupos de expertos –reconocidos a nivel mundial- y bautizada como la definición de Berlín [1].
El SDRA fue descrito por primera vez en 1967, como un cuadro clínico de insuficiencia respiratoria aguda refractaria a la terapia con oxígeno, y con infiltrados difusos bilaterales en la radiografía de tórax [2]. La microsocopía reveló la presencia de membranas hialinas, similar al Sindrome de Distrés Respiratorio neonatal y que motivó su nombre en adultos.
Recién en 1994, una conferencia de consenso entre expertos americanos y europeos (AECC) generó la primera definición de trabajo del SDRA, la cual ha sido utilizada desde entonces y hasta la fecha en la mayoría de los estudios epidemiológicos y clínicos intervencionales sobre esta enfermedad [3].
Porqué una nueva definición?
La definición de 1994 era reconocida por tener una serie de limitaciones, entre ellas ser poco específica en sus criterios, por ejemplo la interpretación de la radiografía de tórax, o que no consideraba el impacto del PEEP en los criterios de oxigenación. Además, tampoco incorpora un aspecto clave de la enfermedad, como es el aumento en la permeabilidad de la membrana alvéolo-capilar.
Así, el objetivo de esta nueva definición fue revisar aquella de 1994, mejorar su validez y confiabilidad, y ser la base de futuros estudios epidemiológicos y ensayos clínicos. Los autores añadieron una serie de elementos fisiológicos, como la distensibilidad, el volumen minuto, la tomografía computarizada (TC) y otros marcadores inflamatorios y genéticos. Sin embargo, después de aplicar estos datos en varias bases de datos de estudios clínicos y fisiológicos previos, su incorporación no aportó mayores beneficios, y la definición quedó como en la siguiente tabla:
Ventajas de la definición de Berlín
Una de las principales ventajas de esta nueva definición es que clasifica la severidad del SDRA según la relación Pa:FiO2, e incorporando el uso de PEEP (≥5 cmH2O). Así, podemos considerar ciertas terapias más complejas (como el uso de alto PEEP, la posición prono o el bloqueo neuromuscular) sólo en pacientes con SDRA moderado o severo. Terapias aún no probadas, como la ventilación ultraprotectora o la remoción extracorpórea de CO2, parece más sensato estudiarlas en el contexto del SDRA severo, que tiene una mortalidad cercana al 45%.
En segundo lugar, la definición de Berlín no complejiza el diagnóstico de trabajo previo de esta enfermedad. De hecho, elimina el diagnóstico de daño pulmonar agudo (ALI, acute lung injury), que se usaba en los estadíos más leves de la enfermedad (Pa:FiO2 200-300) [3]. Además, no adiciona marcadores biológicos, el uso de la TC o parámetros fisiológicos más complejos (distensibilidad, volumen minuto o espacio muerto).
Finalmente, no requiere elementos invasivos para su diagnóstico como TC, cateter de Swan-Ganz o lavado brocoalveolar. En cambio, sugiere la ecocardiografía, que permite evaluar en forma no invasiva la función cardíaca y la precarga, y puede ayudar a descartar un edema pulmonar hidrostático.
Debilidades de la nueva definición
Al ser aplicada en una base de datos de más de 4.000 pacientes, la definición de Berlín (vs AECC) tuvo un mejor valor predictivo de mortalidad, sin embargo el rango de valores en curvas ROC no fue óptimo [1]. En otras palabras, la nueva definición agrega poco como pronóstico de mortalidad [4].
Tampoco se incorpora en la nueva definición un marcador de la permeabilidad vascular. Las causas hidrostáticas y de aumento de permeabilidad del edema pulmonar pueden coexistir, en especial si hasta un 60% de los pacientes con sepsis severa también cursan con disfunción miocárdica [4]. La medición del agua pulmonar extravascular (EVLW) pudiera ayudar a determinar la contribución relativa de estas causas. Recientemente, Kushimoto et al observó una buena correlación entre EVLW y la severidad del SDRA según la definición de Berlín [5].
Finalmente, nuestros amigos Costa y Amato proponen el uso de la gasometría luego de las primeras 24 horas de estabilización del SDRA, ya que durante estas primeras horas el paciente está sometido a una serie de cambios radicales en la fisiología cardiovascular y respiratoria (relación V/Q, precarga, etc) debido al uso de presión positiva, sedación, decubito, etc. El problema con esta propuesta es que retardaría el ingreso de pacientes a protocolos de manejo clínico o de investigación [6].
SDRA y daño alveolar difuso
El sello distintivo del SDRA es el daño alveolar difuso (DAD), con edema, inflamación, membrana hialina y hemorragia. Recientemente, el grupo del Dr Andrés Esteban evaluó la especificidad de los criterios clínicos de la definición de Berlín utilizando el DAD en la autopsia como patrón de referencia [7]. Entre 712 autopsias analizados, 356 pacientes tenían criterios clínicos de SDRA en el momento de la muerte, que se clasificaron como leve (14%), moderado (40%) y grave (46%).
La sensibilidad de la definición de Berlín fue del 89% y la especificidad del 63% para identificar SDRA. El DAD fue encontrado en 159 de 356 (45%) pacientes con criterios clínicos de SDRA (12, 40, y 58% en pacientes con SDRA leve, moderado y severo, respectivamente). Además, el DAD fue más frecuente en los pacientes que cumplían los criterios clínicos de SDRA durante más de 72 horas.
En suma, según los autores, los hallazgos histopatológicos se correlacionaron con la severidad y duración de SDRA, según los criterios clínicos de la nueva definición de Berlín [7]. Un primer espaldarazo a esta definición.
Conclusiones
El SDRA es una enfermedad altamente heterogénea producida por múltiples patologías, y está caracterizado por un daño pulmonar inflamatorio agudo y difuso, que lleva a un aumento en la permeabilidad vascular, aumento del peso pulmonar y pérdida de la aireación normal [1].
La nueva definición de Berlín incorpora los hallazgos clínicos clásicos del SDRA, sin agregar complejidad, y clasificando su severidad de acuerdo al deterioro en la oxigenación, lo que permitirá generar futuros estudios y establecer las guías de manejo de esta frecuente y grave enfermedad.
Un saludo cordial,
Equipo Terapia Ventilatoria UC
Santiago, 8 de Septiembre de 2014
Referencias
1. ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012; 307(23): 2526-33.
2. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967; 2(7511): 319-323.
3. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clini- cal trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-824.
4. Phillips CR. The Berlin definition: real change or the emperor’s new clothes? Crit Care 2013; 17(4): 174.
5. Kushimoto S, Endo T, Yamanouchi S, et al. Relationship between extravascular lung water and severity categories of acute respiratory distress syndrome by the Berlin definition. Crit Care. 2013 Jun 20;17(4):R132. doi: 10.1186/cc12811.
6. Costa EL, Amato MB. The new definition for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: is there room for improvement? Curr Opin Crit Care 2013; 19(1): 16-23.
7. Thille AW, Esteban A, Fernández-Segoviano P, et al. Comparison of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187(7): 761-7.