Protocolo de Manejo de la Insuficiencia Respiratoria Aguda

Fecha: 29/07/2013

Departamento de Medicina Intensiva Pontificia Universidad Católica de Chile.

La presente guía de manejo está diseñada para aplicarse a todo paciente que ingrese  por una insuficiencia respiratoria aguda y que requiera ventilación mecánica invasiva, incluyendo aquellos pacientes que evolucionen hacia una falla respiratoria catastrófica.  No considera pacientes con enfermedad EPOC o fibrosis pulmonar, si bien los conceptos de protección pulmonar también se aplican a ellos.

Además, esta guía debe ser aplicada en conjunto con otros protocolos de la UPC, particularmente los relacionados con sedación, manejo hemodinámico, uso racional de antibióticos, así como una serie de medidas adicionales que tienen relación con el manejo del paciente crítico en general, y de la terapia ventilatoria en particular.

1. Parámetros ventilatorios al inicio en la Ventilación mecánica

  • Volumen corriente (Vt) 6 – 8 ml/kg peso ideal*
  • PEEP 5-10 cmH2O
  • Frecuencia respiratoria (FR) 20-30 ciclos por minuto (Flujo 40-60 lpm, TI<33%, rel I:E=1:2)
  • FiO2 1.0 * Cálculo de peso ideal: Peso ideal (masculino) = 50 + 0.91(altura [cm] – 152.4) Peso ideal (femenino)= 45.5 + 0.91 (altura [cm] – 152.4)

 

El volumen corriente (Vt) puede programarse entre 6 y 8 ml/kg IBW (peso ideal) al inicio del soporte ventilatorio, siendo menor mientras mayor compromiso del parénquima pulmonar tenga el paciente.  Es fundamental medir al paciente y programar el Vt de acuerdo a su talla (o peso ideal), ya que la limitación del volumen corriente es la base de la protección pulmonar durante la ventilación mecánica.

Si el paciente cumple criterios de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) moderado, esto es una relación PaO2: FiO2 (Pa/FiO2) < 200, el Vt debe reducirse a 6 ml/kg o menos. La ventilación controlada por volumen es el modo ventilatorio sugerido para iniciar la ventilación mecánica, por cuanto podemos evaluar rápidamente la mecánica ventilatoria del paciente y detectar problemas intercurrentes.  La ventilación controlada por presión puede utilizarse, pero estando atentos a los cambios de volumen corriente que pueden ocurrir en función del tiempo.  La APRV (airway pressure release ventilation), genera Vt y presión transpulmonar variables e impredecibles por lo que está contraindicada en nuestra Unidad.

La presión meseta debe mantenerse bajo 30-35 cmH2O, idealmente bajo 25 cmH2O.  Así mismo, la presión de distensión (diferencia entre presión meseta y PEEP) no debe superar los 20 cmH2O (idealmente ≤ 15 cmH2O).  En caso contrario, debemos disminuir el Vt a 6 ml/kg IBW o menos.

La PEEP (presión positiva  al final de la expiración) debe aplicarse entre 5 y 10 cmH2O, siendo mayor mientras más compromiso en la oxigenación tenga el paciente. La FiO2 debe estar en 1.0 al comienzo de la VM, para revertir rápidamente la hipoxemia que presentaba el paciente, o si ha habido problemas durante la intubación.  Dentro de las primeras 2 horas debiéramos tener la FiO2 bajo o igual a 0.6.

Como referencia, se puede utilizar la combinación PEEP y FiO2 según el protocolo del ARDSnet (N Engl J Med 2000; 342: 1301-8), intentando mantener una SatO2 entre 88 y 93:

La frecuencia respiratoria (FR) inicial se programa entre 20 a 30 ciclos/min, mayor mientras más taquipneico estaba el paciente previo a la conexión al ventilador.  La PaCO2 no es un objetivo fundamental durante la ventilación mecánica, pero se sugiere ajustar la FR para PaCO2 entre 35 y 50 mmHg, y evitar el autoPEEP.  Pacientes con SDRA moderado y severo pueden tener PaCO2 > 60 mmHg bien tolerada, que sólo denota la gravedad del compromiso pulmonar. Sin embargo, deben evitarse pH <7.2 o 7.25 y PaCO2 >80 mmHg.  La disminución del espacio muerto instrumental (capnógrafo, filtros HME, etc) y el uso de humidificación activa se recomienda para un mejor manejo de la acidosis respiratoria.

El flujo debe programarse entre 40 y 60 lpm, con relación I:E de 1:2 a 1:3, y ajustarse según los requerimientos del paciente.

 2. Sedación

Es recomendable analgesia y sedación en base a opioides e hipnóticos (benzo o propofol).  Sugerimos monitorizar clínicamente el nivel de sedación y ajustarlo diariamente según los objetivos trazados por el equipo tratante.

 3. Manejo hemodinámico

Sugerimos una estrategia restrictiva de fluídos (NEJM 2006; 354:2564-75) para el manejo de los pacientes con SDRA moderado y severo.  Esto implica la restricción de cristaloides y coloides en ausencia de hipoperfusión.

 4. Apoyo farmacológico

El uso de esteroides en dosis bajas (hidrocortisona 150 a 300 mg/día) no está recomendado de rutina. Su uso queda a criterio del equipo tratante.

 Falla respiratoria grave

 Definición operacional de falla respiratoria grave:

– Relación Pa/FiO2 < 200 (SDRA moderado) – Uso de PEEP ≥ 15 cmH2O – Indice de oxigenación ≥ 10 – PaCO2 > 50 mmHg y pH < 7.3 – Presión meseta > 30 con Vt 6 ml/kg IBW

5. Evaluación de la reclutabilidad

En pacientes con Pa/FiO2 <200, es fundamental evaluar la reclutabilidad del parénquima pulmonar para decidir si aplicar protocolos de PEEP bajo o alto (Gattinoni L, et al. NEJM 2006; 354:1775-86.). 

Esto se puede lograr por diversos métodos:

– Imágenes.
– Prueba de PEEP: Se evalua mecánica, oxigenación y hemodinamia frente a dos niveles de PEEP (p.e. 5 y 15 cmH2O), manteniendo volumen minuto constante.
– Respuesta clínica (mecánica, oxigenación y hemodinamia) o titulación descendente del PEEP, después de una maniobra de reclutamiento.

En caso que el paciente tenga una respuesta favorable a la maniobra de reclutamiento, se recomienda seguir una estrategia de máximo reclutamiento o pulmón abierto, que ha demostrado disminuir la hipoxemia refractaria (Pa/FiO2 <100).

6. Estrategias de máximo reclutamiento o pulmón abierto.

Como la propuesta en el estudio EXPRESS (JAMA 2008; 299: 646-655), que titula el PEEP para lograr presiones meseta entre 28 a 30 cmH2O, independiente del valor de la FiO2; o el estudio LOV (JAMA 2008; 299: 637-645) que utiliza una tabla -con PEEP más elevado que el protocolo del ARDSnet- para mantener una SatO2 entre 88 y 93:

Nosotros seguimos el protocolo LOV, ya que es una tabla simple de aplicar que no requiere mediciones especiales, salvo evaluar la oxigenación del paciente.  Se sugiere no hacer modificaciones de PEEP mayor a 2 cmH2O por hora.

7. Bloqueo neuromuscular

En pacientes con Pa/FiO2 < 150, el uso de relajantes musculares mostró disminuir la mortalidad (Papazian L, et al. N Engl J Med 2010, 363:1107-1116). Se sugiere el uso de atracurium 25 mg/h y ajustar según bloqueo.

 8. Ventilación en decúbito prono.

En pacientes con Pa/FiO2 < 150, la ventilación en decúbito prono mostró disminuir la mortalidad (Guerin C, et al. N Engl J Med 2013, 368(23):2159-2168).  Es una maniobra de alta eficacia para revertir la hipoxemia refractaria, sin aumentar la intensidad del soporte ventilatorio.Tanto en los puntos 7 y 8, se debe limitar el volumen corriente a no más de 6 ml/kg IBW y, en pacientes con alta reclutabilidad, mantener estrategias de alto PEEP o pulmón abierto.

 9. No use HFOV

La evidencia clínica actual, basada en dos estudios recientes, prospectivos y multicéntricos, no respalda el empleo rutinario de HFOV como medida de rescate en falla respiratoria grave (Young D, et al. N Engl J Med 2013, 368:806-813; Ferguson ND, et al. N Engl J Med 2013, 368:795-805).

 10. Oxigenación extracorpórea (ECMO)

No existe criterios aceptados universalmente para entrar a ECMO, por lo que éstos quedan de acuerdo a la disponibilidad, experiencia y protocolos de uso de cada centro.  En nuestra UPC, lo indicamos cuando falla la ventilación mecánica convencional.  Esto es, aquellos pacientes que, pese a todas las medidas mencionadas con anterioridad (limitación de volumen corriente, alto PEEP, prono y relajación muscular), persisten con hipoxemia refractaria, definida por: a) Pa/FiO2 < 100 x 6 hs b) Pa/FiO2 < 60 x 2 hs c) pH <7.2 y PaCO2 > 70 x 6 hs d) barotrauma refractario

 

Santiago, 29 de Julio de 2013