Presión media de vía aérea
Fecha: 05/05/2014
¡Qué compleja y qué simple es la mecánica ventilatoria! Muchos alumnos me preguntan qué o cuál es la presión media de vía aérea. Tienden a confundirla con la presión meseta o la presión de distensión, o con conceptos análogos como distensibilidad. La presión media de vía aérea (PVAmedia) tienen una importancia clínica tan importante qué es fundamental entender cómo se mide y qué representa. Intentaremos, a partir de un simple ejemplo, explicar el concepto de PVAmedia y luego hablaremos de su significado e implicancias clínicas.
Un simple ejemplo
Imaginemos que vendemos dulces y refrescos cerca de un parque (puede ser licores cerca de un estadio, pero no es el mejor ejemplo…). Obviamente, las ventas varían día a día, siendo mayores hacia el wikén (figura 1). Es fácil entender que la venta media no es más que el promedio de las ventas, y es expresado habitualmente en función del tiempo: semanal, mensual o anual.
Pues bien, la PVAmedia representa el mismo concepto: la presión de vía aérea en función del tiempo. Hoy día, todos los ventiladores miden directamente esta variable (al igual que la presión pico, meseta, etc) a través de transductores de presión y flujo, habitualmente ubicados en el circuito expiratorio del paciente, y no debemos hacer cálculos de ningún tipo. Sin embargo, si no entendemos sus determinantes, tampoco entenderemos su significado clínico (Figura 2).
Como vemos en la figura 2, el principal determinate de la PVAmedia es el nivel de soporte expiratorio o PEEP. Mientras más grave un paciente con una falla respiratoria aguda, mayor será el nivel de PEEP que usaremos y mayor será la PVAmedia. Dicho de otro modo, la PVAmedia representa la intensidad del soporte ventilatorio y es reflejo de la gravedad del paciente.
El otro determinante de la PVAmedia es el soporte inspiratorio, que va a depender (ya sea en modo presurizado o volumétrico) de la presión de distensión (Pmeseta – PEEP) y el tiempo inspiratorio (Tinsp, expresado como porcentaje). Así,
PVAmedia = PEEP + [(Pmeseta – PEEP) x Tinsp]
Figura 1: Ventas diarias en función del tiempo.
Significado e implicancias clínicas: el Indice de Oxigenación.
La PVAmedia representa bastante bien la presión media alveolar [1]. La única excepción es en condiciones de aumento de la resistencia de vía aérea, i.e. presencia de autoPEEP, en que la PVAmedia subestima la presión media alveolar. Sin embargo, en la gran mayoría de los pacientes con falla respiratoria, la PVAmedia representa la intensidad del soporte ventilatorio, y por ende los efectos de la terapia ventilatoria sobre la oxigenación arterial y la función cardiovascular. Imaginemos un paciente en ventilación mecánica con una relación PaO2/FiO2 (Pa:FiO2) de 150. Es imposible saber o evaluar su gravedad si no conocemos la intensidad del soporte ventilatorio. Esto es lo que pretende solucionar el índice de oxigenación (IO), ampliamente utilizado en pediatría [2-4].
IO = (PVAmedia * 100] / Pa:FiO2
Si el paciente tiene una PVAmedia de 5 cmH2O (IO=3.3), probablemente estamos sin PEEP y solo basta realizar una modesta maniobra de reclutamiento y dejarle un PEEP de 5 cmH2O para revertir las atelectasias. En cambio, si su PVAmedia es de 20 cmH2O (IO 13.3), probablemente los niveles de PEEP son de 12 o 15 cmH2O y estamos frente a una falla respiratoria grave. De este modo, el IO considera el impacto de la ventilación a través de la PVAmedia, que es la presión que mejor se correlaciona con el grado de distensión alveolar y la oxigenación. Un IO sobre 5 es compatible con daño pulmonar, mientras índices sobre 10 o 15 nos indican un SDRA severo, y se asocia a mayor mortalidad también en adultos [5, 6].
Conclusión
La presión media la vía aérea es un fiel reflejo de la presión media alveolar, excepto en condiciones de aumento de la resistencia de la vía aérea (status asmático, EPOC descompensada). La PVAmedia representa así la intensidad del soporte ventilatorio y se correlaciona con la ventilación alveolar, oxigenación arterial y función hemodinámica. Les sugiero medir regularmente la PVAmedia. Su interpretación puede ayudar en la aplicación de un soporte ventilatorio racional en el manejo de los pacientes críticos.
Un saludo cordial, GB
Referencias
1.Marini JJ1, Ravenscraft SA. Mean airway pressure: physiologic determinants and clinical importance–Part 2: Clinical implications. Crit Care Med 1992; 20(11): 1604-16.
2. Hallman M, Merritt TA, Jarvenpaa AL, et al. Exogenous human surfactant for treatment of severe respiratory distress syndrome: a randomized prospective clinical trial. J Pediatr 1985; 106(6): 963-9.
3. Bartlett RH, Gazzaniga AB, Toomasian J, Coran AG, Roloff D, Rucker R, Corwin AG. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in neonatal respiratory failure: 100 cases. Ann Surg 1986;204:236–245.
4. Trachsel D, McCrindle BW, Nakagawa S, Bohn D. Oxygenation index predicts outcome in children with acute hypoxemic respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172(2): 206-11.
5. Monchi M, Bellenfant F, Cariou A, et al. Early predictive factors of survival in the acute respiratory distress syndrome. A multivariate analysis. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158(4): 1076-81.
6. Dechert RE, Park PK, Bartlett RH. Evaluation of the oxygenation index in adult respiratory failure. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76(2):469-73.