Presión de oclusión de la vía aérea: un amigo olvidado

Fecha: 08/01/2019

Estimados amigos,

junto con desearles un 2019 lleno de paz y éxitos personales, celebramos un artículo reciente en que participó Felipe Damiani, alumno de doctorado de nuestro Departamento y actualmente en Toronto, sobre la presión de oclusión (P0.1) y su rol para medir el drive respiratorio [1].

Que es el drive respiratorio?

El drive respiratorio es la intensidad del estímulo neural para respirar [2].  No existe una buena definición de driveen español con estos fines.  En clínica, tendemos a usar drive y demanda ventilatoria (léase volumen minuto) como el mismo concepto, tal vez porque muchas veces ambos términos están relacionados entre sí.  Probablemente, impulso o motor respiratorio sean mejores términos para drive, pero no son usados frecuentemente en el lenguaje coloquial.

Más allá del problema semántico, el drive respiratorio es un elemento muy importante en la evaluación del paciente antes y durante la ventilación mecánica, y al momento de decidir la extubación.  Un driveinsuficiente (patología neurológica, drogas sedantes, etc) impide una ventilación espontánea eficiente, que mantenga el equilibrio ácido-base.  A su vez, un drive excesivo (sepsis, acidosis, dolor, etc) puede llevar a daño inducido por ventilación [3], asincronía, y dificultad en el destete.

A la fecha, no hay una medida directa para evaluar la actividad del centro respiratorio, ergo el drive respiratorio.  Sin embargo, si la ventilación espontánea está preservada, éste puede ser evaluado en forma simple y no invasiva a través de la presión de oclusión.

Que es la presión de oclusión?

La presión de oclusión (P0.1) es la presión observada en la vía aérea 100 milisegundos (ms) después del inicio de un esfuerzo inspiratorio, mientras se mantiene ocluida la válvula inspiratoria del ventilador [4, 5].

Telias et al. mencionan varias características de la P0.1que la hacen una buena medida del centro respiratorio en pacientes durante ventilación mecánica [1]. Además de ser no invasiva, la maniobra es fácil de realizar y es independiente de la resistencia de la vía aérea y de la distensibilidad pulmonar.  Así, la mayoría de los ventiladores modernos incorpora esta medición, pese a que el flujo inspiratorio parte antes de los 50 ms de sensar el gatillo del paciente (figura).

Figura: Gráfico de la pantalla del ventilador durante ventilación con presión de soporte de 10 cmH2O y PEEP de 5 cmH2O.  Al realizar una pausa expiratoria (flecha), se aprecia una caída en la presión de vía aérea durante los primeros milisegundos, cuya pendiente es similar al ciclo previo.  La presión de oclusión (P0.1) corresponde a la presión negativa generada a los 100 ms de ese esfuerzo inspiratorio, en este caso 1 cmH2O bajo el nivel de PEEP.  Mientras más negativo es el valor alcanzado, es decir, mayor pendiente tiene la caída en la presión de vía aérea, mayor es la “sed de aire” del paciente y mayor sus probabilidades de fracasar en el destete.

Cuál es la utilidad de la presión de oclusión?

La P0.1es un índice de la activación neuromuscular del sistema respiratorio y puede ser útil para ajustar el nivel de soporte ventilatorio debido a su obvia relación con el esfuerzo inspiratorio.  En sujetos sanos el valor de P0.1es menor a -2 cmH2O, de modo que valores superiores (más negativos) pueden indicar un nivel de asistencia insuficiente, mientras valores menores indican un apoyo excesivo [6]. También ha sido utilizado para ajustar el nivel de PEEP en pacientes con hiperinflación [7].

Aunque varios estudios han demostrado que posee un buen valor predictivo para la prueba de ventilación espontánea durante el destete, el punto de corte en estos pacientes ha sido muy variable (entre -3,5 y -6 cmH2O) y su utilidad, dada la complejidad del proceso de destete, discutible [8-10].  Sin embargo, valores muy elevados (<-6 cmH2O) implica un drive respiratorio aumentado, alta demanda y mayor posibilidad de falla de extubación.

Conclusiones

La presión de oclusión (P0.1) es una herramienta útil y validada para evaluar la actividad del centro respiratorio (“drive”) en pacientes en ventilación mecánica.  La (P0.1) puede ser utilizada para detectar niveles excesivos o insuficientes de soporte inspiratorio, especialmente durante el paso de la ventilación controlada a asistida.  Su rol en el destete es discutible, pero valores elevados sugieren una falla en el control de la patología de base.

 

Gracias Felipe por recordarnos esta medición tan simple y útil para evaluar el drive respiratorio.
Un saludo cordial,
Equipo Terapia Ventilatoria UC
Santiago, 8 de Enero de 2019

 

Referencias

1. Telias I, Damiani F, Brochard L: The airway occlusion pressure (P0.1) to monitor respiratory drive during mechanical ventilation: increasing awareness of a not-so-new problem. Intensive care medicine 2018, 44(9):1532-1535.

2. Telias I, Brochard L, Goligher EC: Is my patient’s respiratory drive (too) high?Intensive care medicine 2018, 44(11):1936-1939.

3. Brochard L, Slutsky A, Pesenti A: Mechanical Ventilation to Minimize Progression of Lung Injury in Acute Respiratory Failure.American journal of respiratory and critical care medicine 2017, 195(4):438-442.

4. Milic-Emili J, Whitelaw WA, Derenne JP: New tests to assess lung function: occlusion pressure–a simple measure of the respiratory center’s output. The New England journal of medicine 1975, 293(20):1029-1030.

5. Whitelaw WA, Derenne JP: Airway occlusion pressure. Journal of applied physiology 1993, 74(4):1475-1483.

6. Alberti A, Gallo F, Fongaro A, Valenti S, Rossi A: P0.1 is a useful parameter in setting the level of pressure support ventilation.Intensive care medicine 1995, 21(7):547-553.

7. Mancebo J, Albaladejo P, Touchard D, Bak E, Subirana M, Lemaire F, Harf A, Brochard L: Airway occlusion pressure to titrate positive end-expiratory pressure in patients with dynamic hyperinflation. Anesthesiology 2000, 93(1):81-90.

8. Sassoon CS, Mahutte CK: Airway occlusion pressure and breathing pattern as predictors of weaning outcome. The American review of respiratory disease 1993,148(4 Pt 1):860-866.

9. Sassoon CS, Te TT, Mahutte CK, Light RW: Airway occlusion pressure. An important indicator for successful weaning in patients with chronic obstructive pulmonary disease. The American review of respiratory disease 1987, 135(1):107-113.

10. Fernandez R, Raurich JM, Mut T, Blanco J, Santos A, Villagra A: Extubation failure: diagnostic value of occlusion pressure (P0.1) and P0.1-derived parameters. Intensive care medicine 2004, 30(2):234-240.