Presión de distensión (2). Meta o límite de seguridad?

Fecha: 30/11/2016

Presión de distensión (2). Meta o límite de seguridad?

El año 2014 hablamos del concepto de Presión de distensión (PD) y su significado. Esto, a raíz de un análisis que hicimos de los parámetros ventilatorios (Vt, PEEP y presión meseta) de los estudios clínicos más importantes que compararon diversos Vt y PEEP en pacientes con SDRA, y en el que planteamos la hipótesis que la PD era una variable importante en el control de la terapia ventilatoria [1,2]. Dicho sea de paso, estos son los estudios que han generarado los principios básicos de la ventilación protectora moderna.

Sin embargo, la PD alcanza notoriedad mundial el año 2015 después de la publicación de Amato et al, en un complejo y elegante análisis estadístico de los mismos estudios clínicos que analizamos previamente, y en el que concluye que la PD (y no el Vt ni la PEEP) es la variable que más se correlaciona con la sobrevida en pacientes con SDRA [3].

Después de este artículo, varios autores han refrendado esta hipótesis en diversos escenarios clínicos, al punto de sugerir la PD como una meta en si mismo [4,5]. De este modo, vale la pena preguntarse si la PD es un objetivo de nuestra terapia ventilatoria, o un límite de seguridad cuando utilizamos una determinada estrategia de ventilación.

Back to basics: qué representa la presión de distensión?

Desde la aparición del artículo del ARDSnet que mostró una disminución relativa de la mortalidad cercana al 25% al usar 6, en vez de 12 ml/kg IBW (ideal body weight), quedó claro que la limitación del volumen corriente (Vt) es la principal estrategia para mejorar la sobrevida de los pacientes con SDRA [7]. Sin embargo, se generó alguna controversia sobre cuál era la mejor forma de titular el volumen corriente: peso ideal, superficie corporal, tamaño del pulmón, presiones de vía aérea, etc.

Yendo más atrás, la idea de limitar el Vt viene desde la descripción del concepto de baby lung, que nos dice que en el SDRA estamos frente a un pulmón fisiológicamente pequeño, y no rígido como se pensaba previamente. En su estudio original, mientras la oxigenación y el cortocircuito pulmonar (shunt) se correlacionaban con el tejido no aireado, el tamaño del pulmón residual lo hacía directamente con la distensibilidad [6]. Ese es el volumen que nos interesa.

Dicho esto, la presión de distensión (PD, driving pressure) es la diferencia entre la presión de vía aérea al final de la inspiración (presión meseta) y el PEEP. A su vez, la distensibilidad estática del sistema respiratorio es el cociente entre el volumen corriente y la PD. Ergo, por aritmética simple, la PD es el Vt dividido por la distensibilidad del paciente (Figura). Así, la PD representa el Vt corregido a la distensibilidad del paciente, y nos habla del strain cíclico o dinámico a que es sometido el parénquima pulmonar durante cada ciclo ventilatorio.

Cuál es la evidencia actual?

No existe ningún estudio a la fecha que haya evaluado la PD como meta en la terapia ventilatoria de los pacientes con SDRA. Sin embargo, el estudio de Amato, una suerte de metaanálisis de 9 estudios clínicos con más de 3,500 pacientes, mostró que la PD se asociaba a la mortalidad aún en pacientes que recibían una estrategia “protectora” de ventilación [3]. En el ambiente quirúrgico, otro metaanálisis que incluye 17 estudios clínicos y 2250 pacientes, una alta PD intraoperatoria o cambios en el nivel de PEEP que resulten en un aumento en la PD se asoció con más complicaciones pulmonares postoperatorias [4].

En 150 pacientes con SDRA, Chiumello et al. mostró que niveles de PD superiores a 15 cmH2O se asoció a mayor presión transpulmonar (stress) y una tendencia a una mayor mortalidad [5]. Finalmente, un estudio reciente en 200 pacientes con SDRA mostró que una estrategia de Open Lung Approach (maniobra de reclutamiento seguido de una titulación descendente de PEEP), vs una estrategia más conservadora de PEEP, mejoró la oxigenación y disminuyó la PD pero sin diferencias significativas en la sobrevida [8].

Conclusión

La presión de distensión o PD es la diferencia entre la presión meseta y el PEEP, y representa el strain cíclico a que es sometido el parénquima pulmonar durante cada ciclo ventilatorio. Es una forma fisiológica de ajustar el Vt al tamaño del pulmón residual (distensibilidad) del paciente, y se correlaciona directamente con la presión transpulmonar [5].

En ausencia de estudios prospectivos que utilicen la PD como una meta de la estrategia ventilatoria, ésta debe ser usada como un límite de seguridad frente a la selección del Vt durante al ventilación, de modo de limitar la PD no más allá de 15 cmH2O. Si la PD se eleva sobre 20 cmH2O, recomedamos disminuir el volumen corriente, o si éste ya es bajo 6 ml/kg IBW, instalar un catéter esofágico para medir presión transpulmonar (Figura). A su vez, si Ud se enfrenta una situación critica en la oxigenación y necesita ajustar el nivel de PEEP, controle como cambia la PD. Un aumento en ésta es sugerente de que la sobredistensión va a predominar por sobre el reclutamiento. En este escenario el uso de prono, o como último recurso una terapia extracropórea, puede contribuir a resolver el problema.

Un saludo cordial,

Equipo Terapia Ventilatoria UC
Santiago, 30 de Noviembre de 2016

Referencias:

1. Bruhn A, Bugedo D, Riquelme F, Varas J, Retamal J, Besa C, Cabrera C, Bugedo G: Tidal volume is a major determinant of cyclic recruitment-derecruitment in acute respiratory distress syndrome. Minerva Anestesiol 2011, 77(4):418-426.

2. Bugedo G. Daño inducido por la ventilación mecánica y estrategia ventilatoria protectora. Rev Chil Anestesia 2007; 36: 147-160.

3. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015; 372(8): 747-55.

4. Neto AS, Hemmes SN, Barbas CS, et al. Association between driving pressure and development of postoperative pulmonary complications in patients undergoing mechanical ventilation for general anaesthesia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet Respir Med 2016; 4(4): 272-80.

5. Chiumello D, Carlesso E, Brioni M, Cressoni M. Airway driving pressure and lung stress in ARDS patients. Crit Care 2016; 20: 276.

6. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000, 342(18): 1301-1308.

7. Gattinoni L, Pesenti A. The concept of «baby lung». Intensive Care Med 2005; 31(6): 776-84.

8. Kacmarek RM, Villar J, Sulemanji D, et al. Open Lung Approach for the Acute Respiratory Distress Syndrome: A Pilot, Randomized Controlled Trial. Crit Care Med 2016; 44(1): 32-42.

La presión de distensión (PD) es el volumen corriente (Vt) ajustado a la distensibilidad (Dist).  Si aplicamos (caso A) un Vt de 8ml/kg IBW y PD es 10 cmH2O, podemos estar tranquilos de que el strain cíclico está dentro de límites fisiológicos.  En cambio, aún si aplicamos un Vt  “protector” (caso B), 6 ml/kg IBW, y PD es mayor a 20 cmH2O, implica que estamos ante un baby lung extremo, y por tanto debemos ajustar nuestros parámetros ventilatorios.