Por qué sedamos cuando sedamos: metas para la sedación durante la ventilación mecánica
Estimados amigos,
Necesariamente, para realizar una intubación oro-traqueal en un paciente en shock y falla respiratoria se requieren drogas sedantes, con o sin bloqueo neuromuscular. Sin embargo, pasada esta etapa, la pregunta es ¿porqué sedamos al paciente durante la ventilación mecánica? Dicho de otro modo, ¿cuáles son las metas de sedación en un paciente séptico o con una insuficiencia respiratoria aguda?
Esta pregunta es muy atingente ya que muchas veces confundimos las metas (la razón de sedar) con el nivel de sedación (la resultante de éstas) y, más importante, olvidamos que la sedación no es inocua. El exceso de sedación dificulta el contacto con el paciente, puede producir compromiso hemodinámico, aumenta la posibilidad de infecciones, y prolonga el tiempo en el ventilador, entre otras [1, 2].
La analgesia y sedación son fundamentales para permitir el reposo pulmonar, disminuir el trabajo ventilatorio y lograr la recuperación del paciente con una falla respiratoria aguda. Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes conectados a ventilación mecánica invasiva está lejos de requerir sedación profunda para esto fines. Excepción sea hecha de aquellos pacientes con hipoxemia refractaria, relación PaO2:FiO2 <100 o que requieren posición prono con o sin bloqueo neuromuscular, en que nuestro objetivo debe ser que el paciente mantenga una adecuada sincronía y sin muestras de angustia o agitación. Obviamente, esto requiere un adecuado manejo del soporte ventilatorio, especialmente de las modalidades asistidas (o espontáneas) presurizadas.
El shock séptico y la patraña del consumo de oxígeno (VO2)
En pacientes con shock séptico y sin gran falla respiratoria, muchas veces mantenemos la sedación desde el momento de la intubación con el fin de disminuir el consumo de oxígeno y así optimizar la relación transporte y consumo de oxígeno. Sin embargo, por definición, el consumo de oxígeno en los estados de shock está disminuido, algo independiente del transporte de oxígeno [3]. Vale decir, el problema de la disoxia está en la utilización del oxígeno y no necesariamente en el aporte. De hecho, varios estudios clínicos en pacientes con shock séptico no han mostrado beneficios clínicos al aumentar o maximizar el transporte de oxígeno [4]. Dicho de otro modo, la reanimación y optimización del transporte de oxígeno asociado a sedación y ventilación mecánica no revierte el estado de shock si no hay un control de la patología de base: cirugía, antibióticos o esteroides.
Otra confusión deriva que en el shock experimental no reanimado, el flujo sanguíneo al diafragma está preservado para mantener la ventilación, y por lo que el consumo de oxígeno diafragmático aumenta exponencialmente en relación al consumo de oxígeno sistémico [5]. Nuevamente, la sedación permitiría disminuir el trabajo ventilatorio y así ahorrar el consumo de oxígeno de la musculatura respiratoria. Si bien esto es cierto en la medida que existe un aumento del trabajo ventilatorio, éste no lo podemos confirmar ni medir mientras no despertemos y permitamos ventilar espontáneamente al paciente.
Y, ¿cómo saber cuando debemos despertar?
Por este motivo, el concepto de despertar al paciente -ergo, suspender sedantes- debes ser considerado como una prueba diagnóstica, y no necesariamente el comienzo del periodo de destete. En general, cuando veamos que no hay un estado de hipoperfusión franco o una hipoxemia refractaria, y la relación PaO2:FiO2 >150 debemos suspender todos los sedantes [6]. Aún cuando el paciente está con fiebre o vasopresores, esta simple acción le permitirá disminuir el nivel de sedación, evitando así la sobresedación, lo que ha demostrado disminuir infecciones, y el tiempo en el ventilador.
Tener un paciente sin sedantes nos permite evaluar su estado de conciencia y evaluar su trabajo respiratorio (Figura). Muchas veces, al cortar los sedantes, veremos un delirium hiperactivo con agitación, taquicardia, asincronía o aumento del volumen minuto, debiendo volver a sedar. Si el ventilador está bien programado frente al aumento de la demanda ventilatoria, la agitación nos refleja que su cuadro no está controlado, o hay una sobreinfección u otra complicación intercurrente. Sin embargo, no pocas veces veremos al paciente respirar tranquilamente, informándonos que su patología de base está mejorando y podemos iniciar el periodo de desconexión del ventilador. Recuerde que sobre el 50% de los pacientes ventilados puede ser extubados después de la primera prueba de ventilación espontánea [7]. Pero esto requiere un adecuado nivel de conciencia.
Figura: Al suspender los sedantes, el paciente puede presentar agitación y aumento del trabajo ventilatorio, incluso antes de despertar. Revise que su soporte ventilatorio se adapte a las demandas del paciente. Si persiste, tome imágenes o cultivos, e investigue la razón de este mal despertar (aquí las razones más comunes en Covid-19). Si el paciente despierta tranquilo puede avanzar en el destete. (Nota: texto en inglés para que crean)
Es el exceso de sedación, no necesariamente la sedación profunda, la causa de más tiempo en el ventilador y peores desenlaces. Desafortunadamente, aún no tenemos monitores que predigan con acuciosidad el nivel de sedación, particularmente durante la sedación profunda. Los equipos Biespectral index (BIS) y Sedline, bastante usados en el área de la anestesia, aún son herramientas de investigación en el área de la medicina intensiva. Por esto, la simple maniobra de cortar sedantes es fundamental para despertar o disminuir el nivel de sedación.
Conclusiones
La sedación tiene múltiples beneficios: facilita el soporte ventilatorio y el reposo pulmonar, disminuye el trabajo ventilatorio, y permite realizar diversos procedimientos sobre el paciente. Sin embargo, pasada la fase aguda de shock o hipoxemia, debemos hacer los intentos por despertar al paciente y permitir un soporte ventilatorio parcial. Esto implica suspender sedantes y evitar infusiones continuas, prefiriendo bolos intermitentes de sedantes [6, 8].
Así, la gran indicación de sedación en el paciente ventilado será para controlar la agitación, asincronía o hiperventilación refractaria al manejo del ventilador. Anótelo, la indicación de sedación debe rezar: mínima sedación para sincronía.
Un saludo cordial,
Terapia Ventilatoria UC
Departamento de Medicina Intensiva UC
Santiago, 28 de Marzo de 2022
Referencias
1. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, Bailey M, Bass F, Howe B, McArthur C, Seppelt IM, Webb S, Weisbrodt L: Early intensive care sedation predicts long-term mortality in ventilated critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2012, 186(8):724-731.
2. Tanaka LM, Azevedo LC, Park M, Schettino G, Nassar AP, Réa-Neto A, Tannous L, de Souza-Dantas VC, Torelly A, Lisboa T et al: Early sedation and clinical outcomes of mechanically ventilated patients: a prospective multicenter cohort study. Crit Care 2014, 18(4):R156.
3. Vincent JL, De Backer D: Oxygen transport-the oxygen delivery controversy. Intensive Care Med 2004, 30(11):1990-1996.
4. Rowan KM, Angus DC, Bailey M, Barnato AE, Bellomo R, Canter RR, Coats TJ, Delaney A, Gimbel E, Grieve RD et al: Early, Goal-Directed Therapy for Septic Shock – A Patient-Level Meta-Analysis. N Engl J Med 2017, 376(23):2223-2234.
5. Hussain SN, Roussos C: Distribution of respiratory muscle and organ blood flow during endotoxic shock in dogs. J Appl Physiol (1985) 1985, 59(6):1802-1808.
6. Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB: Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000, 342(20):1471-1477.
7. Béduneau G, Pham T, Schortgen F, Piquilloud L, Zogheib E, Jonas M, Grelon F, Runge I, Nicolas T, Grangé S et al: Epidemiology of Weaning Outcome according to a New Definition. The WIND Study. Am J Respir Crit Care Med 2017, 195(6):772-783.
8. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G: The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998, 114(2):541-548.