Modos presurizados: Ventilación controlada por presión (PCV)

Fecha: 21/04/2015

Los primeros ventiladores de presión de la década del 50 y 60 generaban un flujo continuo de aire hasta alcanzar una presión determinada, momento en el comenzaba la espiración. El advenimiento de la informática y la incorporación de microprocesadores en los ventiladores en la década de los 80, permitió la manipulación de las señales de presión y flujo y la manipulación casi total del ciclo ventilatorio. A diferencia de los antiguos ventiladores presurizados, la ventilación controlada por presión (VCP o PCV) de los equipos modernos mantiene la presión fijada durante un tiempo predeterminado, generando un flujo inspiratorio típicamente desacelerativo (máximo al inicio), siendo ciclado al cumplirse el tiempo fijado.

Así, la VCP es un modo de soporte ventilatorio total, limitado por presión y ciclado por tiempo, y el volumen corriente espirado es una variable dependiente del nivel de presión sobre PEEP, el tiempo inspiratorio y las características mecánicas del pulmón y la pared torácica.
Sin embargo, durante la VCP, se genera una confusión entre la presión fijada sobre PEEP y la presión de distensión del sistema respiratorio.

Presión de distensión durante ventilación controlada por presión.

La presión de distensión (∆P, driving pressure o airway distending presure) es la diferencia entre la presión alveolar al final de la inspiración (presión meseta) y el PEEP. Esta definición es independiente de la modalidad ventilatoria, y puede medirse en ventilación controlada por volumen (VCV) o durante ventilación controlada por presión (VCP), en el paciente sedado o con mínima actividad ventilatoria.
Pero, importa la presión de distensión? Recientemente, Amato et al (quien estará presente esta semana en Chile, no se lo pierda!!!) publicaron un análisis estadístico en más de 3500 pacientes enrolados en 9 estudios clínicos, y muestra que el valor de la presión de distensión está más relacionada a la sobrevida que el Vt o el PEEP [1]. En esa publicación, de la cual hablaremos en detalle más adelante, se abrevia el término presión de distensión como ∆P.
Durante la VCP, el clínico ajusta el nivel de presión (le hemos llamado presión sobre PEEP) la cual no siempre tiene relación con la presión de distensión obtenida (∆P). La presión de distensión puede ser mayor a la presión fijada sobre PEEP si el paciente hace un esfuerzo inspiratorio (presión negativa bajo el PEEP), el cual debiera sumarse a la presión fijada. En este caso, tenemos una ∆P superior a la presión fijada sobre PEEP.
Lo inverso ocurre si el tiempo inspiratorio es muy breve. Si durante la VCP el flujo inspiratorio no llega a O al final de la inspiración, al hacer una pausa inspiratoria la ∆P será inferior a la presión programada sobre el PEEP (Figura).

Figura: Gráficos de flujo, presión y volumen en una paciente de 35 años, portadora de una fibrosis pulmonar y una neumonía por P. jirovecii. Este ejercicio se hizo para optimizar su ventilación. En todo momento, la paciente está en VCP con ∆P 25 cmH2O, frecuencia de 30 ciclos por minuto (ciclo ventilatorio de 2 seg), y PEEP 5 cmH2O. Sólo se varía el tiempo inspiratorio (TI) de 0.75 seg (basal) a 0.5, 1.0, 0.6 y 0.4 seg. Por tanto, en todos los casos también hay cambios en la relación I:E, observándose mayor autoPEEP a TI de 1.0 seg (flecha), y prácticamente sin autoPEEP a TI 0.4 seg. Además, en todos los casos se hace un pausa inspiratoria, con lo cual vemos que varía la presión de distensión (presión meseta menos PEEP), pese a tener el mismo ∆P programado. A menor presión de distensión hay menor volumen corriente (Vt). Esta regla no se cumple a TI 1 seg, pues el autoPEEP produce atrapamiento de aire, aumento del PEEP total y caída de la presión de distensión en relación a TI de 0.75 seg.

Estos conceptos hay que tenerlos claro a la hora de programar las modalidades presurizadas, pues el Vt y la ∆P son parámetros dependientes, y pueden aumentar al mejorar la distensibilidad del paciente, si disminuimos la frecuencia respiratoria (aumenta tiempo inspiratorio), o aumenta el esfuerzo inspiratorio del paciente.

Ventilación controlada por presión vs controlada por volumen (VCV).

La VCP se popularizó en la década del 90 ya que alcanza -por definición- menor presión pico que la VCV. Sin embargo, hoy sabemos que la presión pico no tiene ninguna importancia en el daño inducido por la ventilación ni impacto en la mortalidad del paciente en ventilación mecánica.
La VCP puede ser preferible en pacientes sépticos, y con altos requerimientos ventilatorios (estados hipermetabólicos y alta producción de CO2), ya que se libera el flujo inspiratorio. Sin embargo, si el paciente tiene una demanda muy alta (>18 o 20 litros), tal vez es mejor volver a sedar o relajar si la PaFiO2 es menor a 150.

Conclusión

No hay ningún estudio que muestre que una modalidad (VCP o VCV) tenga ventajas sobre la otra, y su uso se basa más en preferencias personales que en una sólida base científica.
Durante la VCP, habitualmente programamos la presión inspiratoria o presión sobre PEEP, pero si el flujo inspiratorio no llega a cero al final de la inspiración, al hacer una pausa inspiratoria la presión de distensión (∆P) será inferior al programado.
Idealmente, la presión sobre PEEP programada en la modalidad PCV no debiera superar los 20 cmH2O, y la presión de distensión obtenida no superar los 15 o 20 cmH2O. Como destaca el estudio de Amato et al, la importancia de este hecho radica en que la ∆P tiene relación directa con el volumen corriente y la presión transpulmonar, por tanto es una medida de control del daño asociado a la ventilación.

Un saludo cordial,
Equipo Terapia Ventilatoria UC

Referencias

1. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015; 372(8): 747-55.