Fecha: 29/07/2013
Los últimos 10 años hemos visto publicados diversos estudios que han cambiado radialmente el manejo ventilatorio de los pacientes con falla respiratoria grave, particularmente el Sindrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA). A modo de ejemplo, destacan el estudio de bajo volumen corriente del ARDSnet [1], aquéllos de bajo volumen corriente asociado a estrategias de alto PEEP o máximo reclutamiento [2,3], o los estudios sobre posición prono [4] y relajación muscular [5]. En general, todos ellos son estudios bien diseñados, prospectivos, multicéntricos, y que generan una evidencia sólida de modo de ofrecer las mejores posibilidades de recuperación para el paciente.
Sin embargo, aún existe un letargo en la comunidad médica de incorporar esta evidencia en la práctica clínica. Si esto es por temor, ignorancia o displicencia, no es objeto de esta comunicación. Pero sí es preocupante que aún se use técnicas o estrategias basadas en el concepto “así lo he hecho siempre, y me ha ido bien”. Si yo ventilo a un paciente con SDRA con un Vt de 12 ml/kg IBW tendré una mortalidad de 40%. Es decir, el 60% sale vivo de la UPC! Menuda gracia…
Todos estamos llenos de experiencias, y recordamos casos excepcionales que salieron con cual o tal técnica, y los mostramos con orgullo. Pero frente a un paciente grave, debemos ofrecerle las mayores posibilidades de recuperación aplicando la mejor evidencia disponible. Si esto significa romper prejuicios y esquemas oxidados o herir orgullos, el paciente nos estará eternamente agradecido.
Conversado con algunos colegas, que son a menudo consultados por casos de SDRA grave, hemos realizado una lista de mitos o errores frecuentes al ventilar estos pacientes. Su importancia no radica en la frecuencia per se, sino que cada uno de estos errores cuestan vidas.
1. No es necesario limitar el volumen corriente.
2. Las maniobras de reclutamiento son peligrosas.
3. Debe evitarse el uso de relajantes a toda costa
4. La posición prono es compleja y peligrosa
5. Los coloides disminuyen el edema pulmonar
Existen muchos más, pero esta es una buena lista para partir. Para no extender esta columna, nos limitaremos a comentar sólo el primer error: No es necesario limitar el volumen corriente.
El estudio del ARDSnetwork mostró que usar volumen corriente (Vt) de 6 ml/Kg IBW disminuyó la mortalidad en más del 20% con respecto al uso de Vt de 12 ml/Kg en más de 800 pacientes con SDRA [1]. Pese al impacto de este estudio y la evidencia fisiopatológica que le sostiene [6], muchos médicos aún utilizan el 6 ml/kg “al ojo”, o considerando el peso real. Con esto, hay dos grupos en especial riesgo: mujeres y obesos [7]. No se complique, mida al paciente y aplica la Tabla Vt.
La limitación del Vt no solo se justifica en pacientes con ARDS, sino también en pacientes con “pulmón sano” o relación Pa:FiO2 >300, si bien el límite de Vt parece estar cercano a 9-10 ml/kg IBW [7-10].
En otras ocasiones, si bien partimos con Vt 6 u 8 ml/kg IBW, el paciente tiene una PaCO2 >50 mmHg y un pH <7.25. La tendencia inicial es inmediatamente a aumentar el Vt… NO! Es increíble el espacio muerto instrumental que se puede llegar a tener con el uso de filtros HME, capnógrafos, y otros elementos dispuestos en línea en la vía aérea artificial, pudiendo llegar a un 20 o 30% del Vt total [11]. Una llamada de alerta a los comités de infecciones que cuestionan el uso de humidificadores activos y recomiendan –sin fundamento claro- el uso de filtros HME [12].
Finalmente, cuidado con las modalidades presurizadas, en las cuales el Vt es una variable dependiente y no siempre evaluada. Particular cuidado con el uso de APRV, cuyas presiones transpulmonares pueden ser peligrosamente excesivas [13].
Recuerde: una de las metas claves de la ventilación mecánica es no hacer daño. Proteja el pulmón usando Vt ≤6 ml/kg IBW en SDRA grave, y Vt 6-8 ml/kg en SDRA moderado. Sus paciente se beneficiarán.
Guillermo Bugedo
Director Terapiaventilatoria
29 de Julio de 2013
1. The ARDS Network. N Engl J Med 2000,342(18):1301-1308.
2. Meade MO,et al. Jama 2008,299(6):637-645.
3. Mercat A,et al. Jama 2008,299(6):646-655.
4. Guerin C,et al. N Engl J Med 2013,368(23):2159-2168.
5. Papazian L,et al. N Engl J Med 2010,363(12):1107-1116.
6. Bruhn A,et al. Minerva Anestesiol 2011,77(4):418-426.
7. Lellouche F,et al. Anesthesiology 2012,116(5):1072-1082.
8. Mascia L,et al. Jama 2010,304(23):2620-2627.
9. Determannet al. Crit Care 2010,14(1):R1.
10. Serpa Neto A,et al.Jama 2012,308(16):1651-1659.
11. Retamal J,et al. Crit Care 2013,17(1):R16.
12. Retamal J,et al. Rev Med Chil 2012,140(11):1425-1430.
13. Sasidhar M,et al. Respir Care 2012,57(8):1325-1333.