Metas en la oxigenación
Fecha: 24/03/2014
Hace algún tiempo atrás hablamos sobre las metas en la Ventilación Mecánica, reforzando el concepto de proteger el pulmón del estrés físico de la ventilación. Sin embargo, no comentamos sobre las metas en la oxigenación, vale decir, qué objetivo de presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2) o saturación de oxígeno (SatO2) debemos alcanzar en un paciente con una insuficiencia respiratoria.
Muchas veces vemos pacientes ventilados con FiO2 superior a 0.5 y/o altos niveles de PEEP (>12 cmH2O), mientras su monitor muestra una SatO2 de 99 o 100%. Algunos jóvenes aducen que el PEEP está siendo usado para proteger el pulmón “distresado”. En pacientes neurocríticos se ha sugerido que la hiperoxia pudiera mejorar la viabilidad de las zonas isquémicas. Están estas conductas justificadas? Cuál debe ser nuestra meta en la oxigenación del paciente ventilado?
Transporte de oxígeno, hipoxia e hiperoxia
El oxígeno es fundamental para que las células del organismo obtengan la energía necesaria para su funcionamiento. La hipoxemia se define como una oxigenación deficiente en la sangre (disminución de PaO2), mientras que la hipoxia implica un problema en la oxigenación tisular.
La hipoxemia severa resulta en hipoxia y metabolismo celular anaeróbico, y eventualmente muerte celular. La hipoxemia es peligrosa en tanto produce hipoxia tisular. Sin embargo, el oxígeno se transporta fundamentalmente ligado a la hemoglobina (Hb), siendo el aporte del oxígeno disuelto mínimo. Así, la capacidad de transporte de oxígeno (DO2) por la sangre depende del contenido de hemoglobina (Hb), la afinidad del oxígeno por la hemoglobina, el débito cardiaco (DC), la distribución del flujo sanguíneo, y el consumo metabólico de oxígeno.
En términos prácticos, el DO2 se puede calcular con la siguiente fórmula:
DO2 = DC x SatO2 x Hb x 1.34
Por otra parte, la hiperoxia, habitualmente definida como una PaO2 >300 mmHg, también puede producir daño al gatillar la producción de radicales libres, activación de cascadas apoptóticas o induciendo hipoperfusión regional.
De este modo, en un paciente crítico, en ausencia de trastornos hemodinámicos o anemia extrema, parece razonable intentar lograr SatO2 cercanas o superiores a 90, o una PaO2 cercana o superior a 60 mmHg.
Metas en la oxigenación: ¿más FiO2 o PEEP?
En un paciente con una insuficiencia respiratoria aguda, más allá del tratamiento de la patología de base, hay dos maniobras terapeúticas que inducen un aumento inmediato en la PaO2 (y SatO2): el uso de oxígeno y la presión positiva. Este último depende fundamentalmente del nivel de PEEP, que refleja en buena medida la intensidad del soporte ventilatorio. De este modo, para revertir una hipoxemia en un paciente ventilado, podemos aumentar la FiO2 y/o el PEEP, mientras hacemos el estudio diagnóstico para revertir la causa.
El estudio del ARDSnet (N Engl J Med 2000; 342: 1301-8) fue el primero que utilizó una escala arbitraria de FiO2 y/o el PEEP para mantener una PaO2 entre 55 y 80 mmHg, o SatO2 entre 88 y 95:
Vale decir, frente a valores de SatO2 bajo 88 nos movemos a la derecha, subiendo la FiO2 o el PEEP según corresponda, mientras SatO2 sobre 95 nos movemos a la izquierda.
En pacientes con SDRA moderado o severo, el estudio LOV (JAMA 2008; 299: 637-645) mostró una disminución en la incidencia de hipoxemia refractaria, utilizando una escala de PEEP más elevado que el protocolo del ARDSnet, pero con una meta similar en oxigenación: mantener una SatO2 entre 88 y 93:
De acuerdo a la curva de disociación de la hemoglobina, PaO2 cercanas a 60 mmHg se asocia a SatO2 cercanas a 90%. Vale decir, un aumento en la SatO2 de 90 a 95%, inducirá un aumento de 5% en el transporte de oxígeno. Si no hay evidencias de hipoxia tisular, este aumento puede significar un gran aumento en la intensidad del soporte ventilatorio sin un beneficio evidente en la oxigenación tisular.
Conclusión
La hipoxia es inequívocamente dañina y debe ser revertida prontamente. Sin embargo, la hiperoxia también puede dañar. No hay datos que muestren que el uso de PaO2 supranormales tengan beneficios, por lo que usar metas de oxigenación moderadas y cercanas a lo normal (PaO2 entre 55 y 80 mmHg, o SatO2 entre 88 y 93), parece recomendable.
Por eso, utilice las escalas de FiO2-PEEP en sus pacientes críticos, de acuerdo a su reclutabilidad. Son prácticas y simples de aplicar, y sirve para unificar las conductas en su Unidad. Si el paciente va mejorando y ya no requiere oxígeno adicional ni PEEP, ¡despiértelo! tampoco requiere el ventilador.
Un saludo cordial, Equipo Terapia Ventilatoria UC