Fecha: 12 de agosto 2013
Este wikén recién pasado participamos en un par de encuentros, de Enfermería y Kinesiología, y nos hicieron varias preguntas sobre cómo y cuando reclutar el pulmón. Acá va una opinión personal, y aprovechamos de enviar los dos documentos que presentamos, sobre daño inducido por la ventilación mecánica y ventilación mecánica en el SDRA.
Es fundamental entender el sentido de una maniobra de reclutamiento (MR) para comprender por qué hay múltiples formas de realizarla, a niveles de presión y por tiempos variables, con resultados similares.
Independiente del nivel de inestabilidad alveolar o gravedad del paciente con falla respiratoria, las presiones de apertura de los alvéolos inestables (colapsados o inundados) son siempres superiores a sus presiones de cierre. De este modo, el objetivo de una MR es alcanzar la capacidad pulmonar total con altas presiones de vía aérea para abrir estos alvéolos, y posteriormente dejar un nivel de PEEP algo superior a sus presiones de cierre.
En el SDRA, las presiones de apertura varían mayoritariamente entre 10 y 30 cmH2O a nivel de vía aérea, y hasta 40 o 45 cmH2O [1, 2]. De este modo, la mayoría de los autores recomiendan alcanzar estas presiones durante 30 a 60 segundos, bajo sedación profunda y/o bloqueo neuromuscular, y mirando el estado hemodinámico del paciente. Como la presión transpulmonar (la real fuerza de distensión del parénquima pulmonar) no es medida en forma rutinaria, en pacientes obesos o con hipertensión abdominal puede ser necesario llegar a presiones aún más elevadas para contrarestar el impacto de la pared torácica.
Nosotros, en el estudio sobre potential for recruitment, hicimos pausas inspiratorias a 45 cmH2O para la toma de imágenes en el tomógrafo [3]. En el estudio Oscillate, aplicando el protocolo LOV (lung open ventilation), las hicimos a 40 cmH2O mantenido por 40 segundos [4]. El grupo brasileño liderado por Marcelo Amato, aún llega a presiones inspiratorias de 60 cmH2O en algunos pacientes, pero con presiones de distensión bajas (15 cmH2O) [5].
En resumen, el objetivo de una MR es alcanzar presiones cercanas a 40 o 45 cmH2O, para posteriormente dejar un PEEP acorde a la situación del paciente. Es recomendable al inicio de la ventilación y cuando haya que aumentar el PEEP, especialmente durante las primeras 48 horas, y cada vez que se pierda la presión positiva (aspiraciones, desconexión accidental, etc). Si el paciente tiene un pulmón “blanco”, una Pa/FiO2 bajo 150, es obeso o ha tenido gran aporte de fluídos, un PEEP cercano a 15 o una estrategia de alto reclutamiento es recomendable. En pacientes delgados, con poco compromiso parenquimatoso, aplique una estrategia más conservadora [6]. Recuerde, la limitación del volumen corriente es la base de la ventilación protectora.
Saludos cordiales GB
1. Crotti S, Mascheroni D, Caironi P, Pelosi P, Ronzoni G, Mondino M, Marini JJ, Gattinoni L: Recruitment and derecruitment during acute respiratory failure: a clinical study. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164(1):131-140.
2. Borges JB, Okamoto VN, Matos GF, Caramez MP, Arantes PR, Barros F, Souza CE, Victorino JA, Kacmarek RM, Barbas CS et al: Reversibility of lung collapse and hypoxemia in early acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006, 174(3):268-278.
3. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M, Russo S, Patroniti N, Cornejo R, Bugedo G: Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006, 354(17):1775-1786.
4. Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, Mehta S, Hand L, Austin P, Zhou Q, Matte A, Walter SD, Lamontagne F et al: High-frequency oscillation in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013, 368(9):795-805.
5. de Matos GF, Stanzani F, Passos RH, Fontana MF, Albaladejo R, Caserta RE, Santos DC, Borges JB, Amato MB, Barbas CS: How large is the lung recruitability in early acute respiratory distress syndrome: a prospective case series of patients monitored by computed tomography. Crit Care 2012, 16(1):R4.
6. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000, 342(18):1301-1308.