La estrategia de Open Lung Approach aumenta la mortalidad en pacientes con síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA)
Fecha: 06/11/2017
Estimados amigos,
Estamos terminando la VIII versión de nuestro Diplomado en Terapia Ventilatoria, y queremos felicitar a nuestros alumnos por su logro (figura 1). Con ellos, llegamos a +600 ex-alumnos médicos, kinesiólogos y enfermeros que dominan los conceptos de fisiología respiratoria, y cómo proteger el pulmón durante la insuficiencia respiratoria en sus múltiples formas.
Figura 1: Alumnos del VIII Diplomado en Terapia Ventilatoria UC 2017.
Ahora, uno de nuestros alumnos del DTV analizará un reciente artículo sobre el concepto del Open Lung Approach, o estrategia de alto PEEP o reclutamiento máximo en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) [1]. Demás está decir que hemos sido críticos al uso de altos niveles de PEEP en todos los pacientes con SDRA, excepto en aquellos con SDRA severo o en quienes certificamos una alta reclutabilidad [2]. Sin embargo, la calidad y el poder del estudio ART (Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial) genera más dudas que certezas en el manejo ventilatorio del SDRA, y los conceptos de open lung approach y driving pressure [3, 4].
Estudio ART (Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome)
Dentro de las estrategias de manejo de pacientes con falla ventilatoria grave se encuentran las maniobras de reclutamiento y el uso de estrategias de alto PEEP, cuyo fundamento fisiológico esta basado en lograr abrir y mantenerlas abiertas zonas del parénquima pulmonar que se encuentran colapsadas aumentando la capacidad residual funcional (CRF) y la oxigenación, logrando mayor estabilidad alveolar y disminuyendo el fenómeno de apertura y cierre, y mejorando la mecánica pulmonar y la presión de distensión. Pese a esta sólida base fisiológica, los distintos estudios desarrollados hasta la fecha con el uso de de estrategias de alto PEEP no habían demostrado diferencias significativas en desenlaces relevantes como mortalidad, estadía en UCI o días libres de VM, pese a mejorías significativas en la oxigenación [5-7].
El estudio ART se desarrolló en 120 UCI’s en 9 países, con el objetivo de determinar si las maniobras de reclutamiento (MR) y la titulación de PEEP de acuerdo a la mejor distensibilidad, tenía efectos en la mortalidad a 28 días, verus una estrategia más moderada de PEEP [8], en pacientes con SDRA moderado y severo.
¿Que realizaron?
En este estudio multicéntrico y randomizado, se enrolaron 1010 pacientes a dos ramas: la rama experimental (n=501), en los cuales se realizaron MR seguidas de titulación descendente de PEEP ajustando a la mejor compliance del sistema respiratorio, y la rama control (n=509) que utilizó un nivel más bajo de PEEP, según las tablas del estudio ARDSnet [8].
Las maniobras de reclutamiento se realizaron en presión control, previa volemización y uso de BNM. La maniobra comenzaba con PEEP 25 cmH2O y presión diferencial sobre el PEEP de 15 cmH2O, con frecuencia respiratoria de 15 y tiempo inspiratorio de 50%. Manteniendo la presión diferencial constante, se aumentaba progresivamente el PEEP hasta un máximo de 45 cmH2O (i.e. presión inspiratoria máxima de 60 cmH2O). Esta maniobra fue modificada en la mitad del estudio, ya que hubo 3 casos de paro cardio respiratorio asociados a ella, limitando el nivel máximo de PEEP a 35 cmH2O, y la presión inspiratoria máxima a 50 cmH2O.
¿Que encontraron?
En el grupo experimental se observó un aumento significativo en la mortalidad a 28 días (55,3% vs 49,3%, p=0,041, mortalidad a 6 meses (65,3% vs 59,9%, p=0,04), y el riesgo de neumotórax (3,2% vs 1,2%, p=0,03) y barotrauma (5,6% vs 1,6%, p=0.001). Además, en el grupo experimental se observó una disminución en los días libres de VM (5,3 vs 6,4 días, p=0.03). No se observó diferencias significativas en estadía en UCI ni hospitalaria, como tampoco en mortalidad en UCI ni hospitalaria. Importante es destacar que no hubo diferencias significativas en la mortalidad a 28 días al analizar subgrupos según distintas variables: Pa:FiO2, puntaje SAPS, SDRA pulmonar o extrapulmonar, duración del SDRA previo a randomización, supino o prono, o si se enrolaron antes o después de la modificación del protocolo. En relación a variables fisiológicas, en el grupo experimental se observó diferencias no significativas en menos hipoxemia refractaria y más acidosis severa.
Todo mal para la estrategia que mejor se perfilaba para el manejo del SDRA severo, y que tanto ocupamos durante las últimas epidemias de influenza.
¿Como se explican estos resultados?
Los autores desarrollan distintas hipótesis para explicar el negativo y frustrante resultado de este estudio. Balance desfavorable entre los efectos benéficos del uso de las MR y alto PEEP –apertura alveolar, disminución de driving pressure- y los efectos negativos -sobredistensión, deterioro hemodinámico-, la escasa disminución del driving pressure en el grupo experimental vs el control (2 cmH2O), o el hecho que el grupo control fue un grupo con VM protectiva muy estricta, respetando fielmente el uso de bajos Vt con 6 ml/Kg IBW o incluso menos para no sobrepasar presiones meseta > 30 cmH2O. En relación a esto, el PEEP del grupo control (13 cmH2O) fue aproximadamente 3 cmH2O mayorque los grupos control de estudios previos (Figura 2), influyendo quizás en una mayor protección pulmonar al optimizar la homogeneidad y disminuyendo los amplificadores de estrés.
Figura 2: Parámetros ventilatorios a las 24 h y mortalidad en estudios clínicos sobre ventilación en pacientes con SDRA [4]. En el panel inferior se detallan los estudios previos que comparan una estrategia de PEEP alta versus PEEP baja.
Otras variables que pueden influir son el hecho que no se evaluó la reclutabilidad o respuesta a las MR y alto PEEP, o el hecho que el grupo experimental recibió mayor aporte de fluídos, señal de mayor compromiso hemodinámico.
Conclusión
En pacientes con SDRA moderado a severo una estrategia de máximo reclutamiento o alto PEEP (open lung approach), comparado con PEEP moderado, aumentó la mortalidad a 28 días. Estos hallazgos no avalan el uso rutinario de las MR y la titulación de PEEP tal como está descrita en el presente estudio.
Si bien las estrategias de máximo reclutamiento aumentan la oxigenación, también aumenta la presión intratorácica, pudiendo sobredistender el parénquima pulmonar y disminuir el débito cardíaco. La mayor presión meseta, la PaCO2 más elevada, y el mayor uso de fluidos observados en el presente estudio apunta en ese sentido.
Probablemente una conclusión más relevante, es que la principal estrategia de protección pulmonar durante la falla respiratoria aguda es la limitación del volumen corriente, y no la maximización de la apertura alveolar, algo que hemos repetido en múltiples ocasiones [2].
Es este el fin del open lung approach? Probablemente no. Vendrán futuros estudios, fisiológicos y clínicos, que permitirán identificar sub-grupos de pacientes que se beneficien con estas estrategias de máximo reclutamiento. Por ahora, limitemos el volumen corriente, usemos PEEP moderado y si la hipoxemia es grave, pronemos con mayor celeridad.
Dr César Santis – csantis05@gmail.com
Equipo Terapia Ventilatoria UC
Departamento de Medicina Intensiva UC
Santiago, 6 de Noviembre de 2017
Referencias
1. Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial I, Cavalcanti AB, Suzumura EA, Laranjeira LN, Paisani DM, Damiani LP, Guimaraes HP, Romano ER, Regenga MM, Taniguchi LNT et al: Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. Jama 2017, 318(14):1335-1345.
2. Bugedo G, Retamal J, Bruhn A: Does the use of high PEEP levels prevent ventilator-induced lung injury? Revista Brasileira de terapia intensiva 2017, 29(2):231-237.
3. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa EL, Schoenfeld DA, Stewart TE, Briel M, Talmor D, Mercat A et al: Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. The New England journal of medicine 2015, 372(8):747-755.
4. Bugedo G, Retamal J, Bruhn A: Driving pressure: a marker of severity, a safety limit, or a goal for mechanical ventilation? Critical care 2017, 21(1):199.
5. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L et al: Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical Association 2008, 299(6):637-645.
6. Mercat A, Richard JC, Vielle B, Jaber S, Osman D, Diehl JL, Lefrant JY, Prat G, Richecoeur J, Nieszkowska A et al: Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical Association 2008, 299(6):646-655.
7. Kacmarek RM, Villar J, Sulemanji D, Montiel R, Ferrando C, Blanco J, Koh Y, Soler JA, Martinez D, Hernandez M et al: Open Lung Approach for the Acute Respiratory Distress Syndrome: A Pilot, Randomized Controlled Trial. Crit Care Med 2016, 44(1):32-42.
8. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. The New England journal of medicine 2000, 342(18):1301-1308.