Fecha: 15/07/2013
Estimados amigos, a raíz de la actual epidemia, hemos querido lanzar este blog largamente soñado. Tiene muchas horas de estudio, clínica e investigación. Muy importante, no tiene conflictos de interés. Nadie financia la ventilación con limitación del volumen corriente, la posición prono o la restricción de fluídos. Y es lo que salva vidas.
Les invito a revisar nuestroprotocolo de ventilación mecánica. Creemos que la ventilación protectora, basados en la evidencia actual, se puede aplicar en cualquier lugar de Chile con ventilación convencional y a costos razonables. Implica el trabajo en equipo de diversos profesionales, que van desde el servicio de Urgencia hasta la rehabilitación y terapia ocupacional.
Hemos tenido la fortuna de participar en importantes estudios multicéntricos, colaborativos, y sacado lecciones que queremos compartir. Pronto tendremos online el análisis de estudios clínicos recientes, casos clínicos, algoritmos, etc. Esperamos sus comentarios, dudas y aportes para enriquecer estas páginas. Siempre estaremos felices de aprender.
Comenzóel invierno. Tanto Influenza como VRS aún están en alza, y los servicios de Urgencia y de Pacientes Críticos se ven llenos de pacientes con infecciones del tracto respiratorio. A la fecha hemos recibido varios pacientes con falla respiratoria grave, incluso traslados para oxigenación extracorpórea (ECMO). La limitación del volumen(de acuerdo a la talla) es la base de la ventilación protectora [1,2]. En aquellos más graves, prone y relaje precozmente [3,4].
El año 2008, dos estudios clínicos mostraron con suficiente potencia como enfrentar de la mejor manera el manejo ventilatorio de estos pacientes [5,6]. Si además aplicamos relajación muscular y prono a aquéllos más graves [3,4], serán muy pocos los pacientes que desarrollen hipoxemia refractaria y requieran medidas más complejas. Todos estos protocolos consideran la limitación del volumen corriente, parámetro no controlado durante la modalidad de APRV, especialmente si se le permite ventilar espontáneamente al paciente [7].
Los osciladores son ventiladores no convencionales, que requieren un entrenamiento y capacitación para su programación y uso, y que no han mostrado ser superiores a la ventilación convencional. De hecho, dos estudios recientes, prospectivos y multicéntricos, han puesto en tela de juicio esta terapia [8,9]. De ahí que haya sido una mala decisión la compra de osciladores de alta frecuencia en medio de la crisis porcina de 2009, pensando que estos equipos mágicamente iban a revertir una falla respiratoria catastrófica.
Como resultado, los pacientes que cayeron en falla respiratoria durante la epidemia de influenza porcina H1N1 duplicaron su mortalidad en Chile, a diferencia de países desarrollados, que tenían sus protocolos de manejo previamente definidos y ampliamente difundidos. Ventiladores convencionales y profesionales entrenados es la base fundamental para ofrecer una buena terapia ventilatoria a estos pacientes, con resultados comparables a la de los llamados países desarrollados.
A nombre de nuestro Departamento de Medicina Intensiva y nuestro equipo de Terapia Ventilatoria, les invito a participar en nuestro blog, y aprender mutuamente de los casos, análisis y comentarios que ofreceremos todos los meses.
Guillermo Bugedo
Director Terapiaventilatoria Julio de 2013
1.Bruhn A, Bugedo D, Riquelme F, Varas J, Retamal J, Besa C, Cabrera C, Bugedo G: Tidal volume is a major determinant of cyclic recruitment-derecruitment in acute respiratory distress syndrome.Minerva Anestesiol2011, 77(4):418-426.
2.Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network.N Engl J Med2000, 342(18):1301-1308.
3.Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin Oet al: Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med2013, 368(23):2159-2168.
4.Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Perez D, Seghboyan JMet al: Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med2010, 363(12):1107-1116.
5.Mercat A, Richard JC, Vielle B, Jaber S, Osman D, Diehl JL, Lefrant JY, Prat G, Richecoeur J, Nieszkowska Aet al: Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial.Jama2008, 299(6):646-655. 6.Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane Let al: Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial.Jama2008, 299(6):637-645.
7.Sasidhar M, Chatburn RL: Tidal volume variability during airway pressure release ventilation: case summary and theoretical analysis.Respir Care2012, 57(8):1325-1333.
8.Young D, Lamb SE, Shah S, MacKenzie I, Tunnicliffe W, Lall R, Rowan K, Cuthbertson BH: High-frequency oscillation for acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med2013, 368(9):806-813.
9.Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, Mehta S, Hand L, Austin P, Zhou Q, Matte A, Walter SD, Lamontagne Fet al: High-frequency oscillation in early acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med2013, 368(9):795-805.