Humidificación de la vía aérea durante la ventilación mecánica invasiva
Fecha: 23/09/2013
¿Cuál es el problema con la humidificación de la vía aérea durante la ventilación mecánica invasiva?
Durante la ventilación mecánica invasiva, el gas inhalado carece de la humedad y temperatura que le proporciona la vía aérea natural. Esto puede provocar daño en el epitelio bronquial, atelectasias, sequedad de las secreciones y obstrucción del tubo endotraqueal.
¿Cómo podemos humidicar el aire inhalado?
Existen básicamente dos formas de calentar y humidificar el aire inhalado en ventilación mecánica (VM): en primer lugar, los que se conoce como filtros intercambiadores de calor y humedad (HMEF, heat and moisture exchange filter), que ubicados a la salida del tubo endotraqueal capturan el calor y la humedad del aire exhalado y lo entregan en la siguiente inspiración. Estos aportan resistencia y además, aumentan el espacio muerto (entre 50 y 80 ml, dependiendo del fabricante) y su eficiencia es variable.
El otro método, se conoce como humidificación activa, el cual es una pequeña cámara que se ubica en la rama inspiratoria del ventilador, donde el gas inhalado se enriquece a niveles óptimos de calor y humedad: 37ºC y humedad absoluta 44 mg H2O/L. Estos sistemas, además, no aportan espacio muerto instrumental (facilitando el manejo de la PCO2) ni resistencia al sistema respiratorio.
¿Cómo es la situación actual en Chile?
En una encuesta nacional sólo 8 de 229 pacientes tenían humidificación activa, y el 98% de las UCI utilizan predominantemente sistemas HMEF [1]. En Francia, país en donde también se prefiere HMEF como primera opción, los sistemas activos son usados por más del 24% de los pacientes. En Canadá, en cambio, la opción de preferencia es la humidificación activa, cuyo uso supera el 60%.
Resulta relevante que en prácticamente la mitad de las UCI del país no se dispone de estos sistemas. Sin embargo, ésta no parece ser la razón fundamental que explica su escaso uso ya que aún en unidades que sí cuentan con bases calefactoras el uso de humidificación activa no supera el 10%.
¿Existe evidencia que la humidificación activa aumente las infecciones nosocomiales?
Existen varios estudios y metaanálisis que comparan la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) con el tipo de humificación [2, 3]. Muchos estudios excluyen pacientes con alto riesgo de oclusión de tubo, en quienes la los HMEF están contraindicados. No existe evidencia sólida que el tipo de humidificación (activa o pasiva) impacte en la incidencia de NAVM, infecciones nosocomiales.
Dicho de otra manera, la humidificación de la vía aérea no debiera basarse en criterios infectológicos sino en la patología del paciente, la calidad y/o cantidad de las secreciones, y tiempo en ventilación mecánica.
¿En quiénes recomendaría la humidificación activa?
El uso de humidificadores pasivos (HMEF) es adecuado como primera línea, mientras se realiza la evaluación inicial del paciente intubado en ventilación mecánica.
Nosotros sugerimos cambiar a un sistema activo:
• Duración de ventilación mecánica estimada mayor a 7 días
• Estrategia ventilatoria de bajo volumen corriente (≤6 ml/kg IBW)
• Hipercapnia con PaCO2 > 50 mmHg • Destete difícil en pacientes con falla respiratoria crónica
• Hemoptisis
• Broncorrea
• Aumento de resistencia vía aérea
• Fístula broncopleural
• Hipotermia con temperatura < 35 °C
¿Quienes serían los pacientes que más se beneficiarían de sistemas activos?
A nuestro parecer, los pacientes con SDRA con hipercapnia de dificil manejo o aquellos en quienes a pesar del uso de bajo Vt mantienen presiones meseta >30 cmH2O, el retiro del HMEF reduce el espacio muerto instrumental, lo que permite disminuir la hipercapnia y/o el Vt [4, 5].
También, los pacientes con enfermedades obstructivas avanzadas se benifician dado la reducción de la carga resistiva aportada por el filtro (1 a 3 cmH2O) y, al disminuir el espacio muerto les permite disminuir sus requerimientos ventilatorios y la hiperinflación dinámica [6].
Klgo. Juan Antonio Castillo, jcastilloq@uc.cl
Dr. Jaime Retamal, jaimeretamal@gmail.com
Referencias
1. Retamal J, Castillo J, Bugedo G, Bruhn A: [Airway humidification practices in Chilean intensive care units]. Rev Med Chil 2012, 140(11):1425-1430.
2. Siempos, II, Vardakas KZ, Kopterides P, Falagas ME: Impact of passive humidification on clinical outcomes of mechanically ventilated patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med 2007, 35(12):2843-2851.
3. Kelly M, Gillies D, Todd DA, Lockwood C: Heated humidification versus heat and moisture exchangers for ventilated adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2010(4):CD004711.
4. Prat G, Renault A, Tonnelier JM, Goetghebeur D, Oger E, Boles JM, L’Her E: Influence of the humidification device during acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 2003, 29(12):2211-2215.
5. Retamal J, Libuy J, Jimenez M, Delgado M, Besa C, Bugedo G, Bruhn A: Preliminary study of ventilation with 4 ml/kg tidal volume in acute respiratory distress syndrome: feasibility and effects on cyclic recruitment – derecruitment and hyperinflation. Crit Care 2013, 17(1):R16.
6. Girault C, Breton L, Richard JC, Tamion F, Vandelet P, Aboab J, Leroy J, Bonmarchand G: Mechanical effects of airway humidification devices in difficult to wean patients. Crit Care Med 2003, 31(5):1306-1311.