Falla respiratoria grave y reclutamiento. Tres preguntas y un comentario
Fecha: 03/08/2016
Estimados amigos,
Acabamos de terminar nuestro VII Diplomado en Terapia Ventilatoria y esperamos que nuestros alumnos hayan adquirido las competencias básicas y avanzadas en el manejo del paciente en ventilación mecánica (Figura 1). Es momento de reflexionar sobre las luces del diplomado, así como en los ripios y problemas, para mejorar el próximo año poniendo siempre en el norte de nuestras acciones al paciente crítico.
Estas semana estamos también en el peak de la influenza y es común ver en nuestras unidades pacientes con falla respiratoria grave, pronados y bloqueados. Así, nos llegan preguntas y comentarios de colegas y alumnos de nuestro DTV, que por su importancia actual paso a compartir con todos nuestros lectores, alumnos, colegas y amigos.
Pregunta 1: Reclutamiento con el uso del resucitador manual (i.e. Ambú)
En primer lugar, nos preguntan sobre técnicas de permeabilización de vía aerea y de reclutamiento con el uso del resucitador manual, i.e. Ambú.
El Ambú es un elemento de emergencia frente a situaciones puntuales: después de intubar y chequear la ventilación (conecte tb el capnógrafo para estar seguro que está en vía aérea), para diagnosticar problemas durante la ventilación (si se soluciona c Ambú, el problema está desde las tubuladuras al ventilador), o en caso de disfunción del ventilador (se cortó la luz!). En ningún caso debe ser usado para traslado de pacientes a otras unidades (nuevamente, salvo emergencias; para eso están los ventiladores de transporte) y menos para realizar maniobras de reclutamiento, ya que no sabemos que volumen, presión ni FiO2 estamos entregando.
Pregunta 2: Reclutamiento en pacientes con obesidad mórbida
También preguntan sobre las técnicas de reclutamiento pulmonar en pacientes con obesidad mórbida, si se utilizan las mismas presiones o se puede utilizar presiones mayores?
Como hemos comentado en clases, los pacientes obesos tienen una elastancia de la pared tóraco-abdominal (ECW) elevada, por lo tanto a igual presión meseta que un individuo flaco, sus presiones transpulmonares serán menores. Sin embargo, el objetivo de las maniobras de reclutamiento es llegar a capacidad pulmonar total (CPT) e, independiente del peso del sujeto, éstas se consiguen con presiones mesetas (i.e. alveolares) entre 40-50 cmH2O mantenidas por 30 a 60 segundos. Más relevantes será la titulación del PEEP, ya que debido a su mayor ECW, los obesos van a requerir niveles de PEEP más elevados que en una persona delgada. Eso sí, igual limite su Vt de acuerdo a su peso ideal (no real) y presiones driving (DP) menores a 10 o 15 cmH2O.
Pregunta 3: Pacientes con deformidad torácica
Otra duda hace referencia al flujo en un paciente con deformidad torácica. Como actúa el flujo en estos pacientes? Se sigue el mismo mecanismo que en una persona sin deformidad del tórax?
Haga lo mismo. Incluso si el paciente tiene previamente limitaciones restrictivas u obstructivas, aplique los principios de la ventilación protectora: limitación de Vt y DP, maniobras de reclutamiento y titulación de PEEP según respuesta. Este año, nos trasladaron una paciente de 25 años con una cifoescoliosis y SDRA severo asociado a influenza (Figura 2). Qué hicimos? Lo mismo: bajo Vt, alto PEEP, bloqueo NM y prono. Para su destete? Prueba de ventilación espontánea en T por 2 horas. Resultado? Extubada a los 10 días.
El comentario
Finalmente, nos llega un comentario de un alumno, que paso a transmitir (con su permiso), pues justifica todo el esfuerzo desplegado por mejorar el soporte ventilatorio de nuestros pacientes con falla respiratoria:
“En las últimas tres semanas hemos recibido 3 pacientes con SDRA severo, todos jóvenes y asociado a Influenza. Luego de aplicar lo que aprendí en el diplomado y transmitirlo con otros residentes, uno de esos pacientes hoy estaba siendo trasladado a otra unidad de menor complejidad extubado y con una familia agradecida. Otros dos pacientes habían sido «abandonados» en otros servicios, con PaFi de 50 – 80, sin los cuidados básicos y fueron rescatados por residentes de la UCI al saber de su existencia en el hospital. Al recibir mi turno ayer, ambos estaban mal, con SDRA grave y con pocas esperanzas por parte del equipo, en general desmotivados por lo mal que está funcionando el sistema. Apliqué lo que se me enseñó en el diplomado, ambos pacientes pronados con maniobras de reclutamiento y VT bajo. Antes de irme hoy al mediodía, luego de 30 horas en el hospital y después de mucho trabajo, un paciente tenía una PaFi de 185 y el otro de 160. Aunque suene algo habitual de vivir en centros de mayor nivel, el simple hecho de haber logrado esto subió la moral de todo el equipo y por otro lado me dió la oportunidad de transmitir el uso del protocolo de SDRA, las maniobras de alto PEEP, el uso de prono y bloqueo neuromuscular.”
Gracias amigo por tus palabras, que nos motivan y obligan a continuar en nuestra labor docente y de investigación. Gracias también a todos nuestros alumnos por la confianza desplegada en nuestro equipo. Nuestros pacientes son los más beneficiados.
Un saludo cordial,
Gmo Bugedo
Santiago, 03 de Agosto de 2016
Figura 1: Alumnos del VII Diplomado en Terapia Ventilatoria UC 2016.
