Destete difícil. Causas y manejo
Fecha: 13/08/2018
Estimados amigos:
Acabamos de terminar la 9ª versión de nuestro diplomado en terapia ventilatoria, en el cual contamos con la visita del destacado profesor Laurent Brochard (Figura). El profesor Brochard es un prolífico investigador en el área de la Insuficiencia respiratoria aguda, editor del Am J Respir Crit Care Med, y está trabajando actualmente en la interacción paciente-ventilador y el destete de la ventilación mecánica, entre otros temas.
Durante su presencia, discutimos activamente el tema del destete, en particular aquellos pacientes con un destete difícil.
El profesor Brochard, al centro, junto a alumnos y profesores del DTV.
¿Que es el destete difícil?
Para explicar este concepto, es necesario entender que la gran mayoría de los pacientes -una vez controlada la causa que motivó la ventilación mecánica- puede ser extubado fácilmente [1]. Estos pacientes no requieren un proceso de entrenamiento muscular, y la rapidez del destete depende de las características organizacionales de la Unidad, como el reconocimiento de la capacidad del paciente de ventilar espontáneamente o la suspensión matinal de sedantes [2, 3]. Entonces, a despertar a sus pacientes y ver cómo ventila, ya sea en T o con niveles bajos de soporte.
Ahora, si el paciente fracasa su primera prueba de ventilación espontánea, o requiere hasta una semana para ser desconectado del ventilador, estamos frente a un paciente con dificultades en el destete. Y este no es un tema baladí, ya que el fracaso a la primera prueba de ventilación implica un aumento inmediato en la mortalidad [1].
Causas de dificultades en el destete
Según el profesor Brochard, la primera causa de dificultad en el destete es el exceso de sedación. Aquí pecamos todos de ultraconservadores, y el mensaje es a suspender los sedantes y ver la respuesta del paciente. En muchos pacientes que son reanimados durante el shock, ventilamos y sedamos profundamente para disminuir el consumo de oxígeno sistémico, pero nos olvidamos de despertarlos. Mejoramos la macrohemodinamia y la perfusión, pero mantenemos los sedantes solo porque el paciente sigue con fiebre, la PCR persiste elevada o tiene un balance hídrico muy positivo. No adivine la respuesta del paciente. Suspenda los sedantes y vea como ventila en forma espontánea [2]. La mantención de los sedantes es también la primera razón para el uso de dosis bajas de agentes vasoactivos después de la reanimación.
La segunda causa de dificultad en el destete es el edema pulmonar hidrostático inducido por la pérdida de la presión positiva [4]. Esto ya lo hemos comentado, y es más frecuente en pacientes con disfunción cardíaca o patología pulmonar previa, especialmente si el paciente ha tenido un balance hídrico muy positivo, o no hemos evaluado adecuadamente su precarga. Realice una ecocardiografía y evalúe la reserva cardiovascular, mida la PVC, restrinja sodio y apoye con diuréticos. Y vea como ventila su paciente pasándolo a T. A los 5 minutos ya tendrá alguna idea del resultado [5].
Finalmente, está la disfunción muscular diafragmática. Nuestro diafragma no deja nunca de trabajar, incluso cuando descansamos. Sin embargo, al conectar un paciente al ventilador, su diafragma sufre un rápido proceso de debilidad y atrofia, que puede dificultar el destete y la reanudación de la ventilación espontánea [6]. Datos recientes apuntan a que este problema es muy prevalente en paciente con destete dificil [7]. Aquí hay un nicho potente para investigar el rol de la terapia kinésica, el manejo nutricional y el apoyo multidisciplinario en nuestras unidades de pacientes críticos.
Conclusiones
Como comentó el profesor Martin Tobin años atrás, no hay nada que desafíe más el intelecto de un intensivista que el paciente difícil de destetar. Probablemente, en ninguna otra situación clínica el conocimiento y la experiencia del intensivista tenga una mayor influencia en la evolución y el resultado del paciente [8].
Detecte precozmente el paciente con destete difícil. Y no adivine qué va a pasar si le suspende los sedantes. Actúe.
Un saludo cordial,
Equipo Terapia Ventilatoria UC
Departamento de Medicina Intensiva UC
Santiago, 13 de Agosto de 2018