Destete difícil: 2) función cerebral y demanda ventilatoria.

Fecha: 11 de agosto 2014

¡Qué complejo este concepto! Qué mal estudiado y cuánta charlatanería debemos escuchar! Y aquí está la esencia del soporte ventilatorio. No hay mejor sugerencia o consejo para entender este concepto que estar al lado del paciente, suspender los sedantes y cambiar modos y parámetros ventilatorios (basados en el sólido método del ensayo y error), y volver cada 30 minutos hasta que logremos una mecánica razonable y sostenida en el tiempo. En su defecto, volvemos al modo controlado y a pensar la causa de nuestro fracaso. Dejémonos de justificar la ventilación espontánea y la mala mecánica, con un volumen minuto de 20 litros ¡Sólo porque la oximetría está sobre 90 o 95%!

Volvamos donde quedamos la quincena pasada. Todos hemos sufrido con pacientes con destete difícil [1], que han estado períodos prolongados en el ventilador o poseen un deterioro importante en la función cardiopulmonar. Dijimos que son pacientes complejos, que consumen una gran cantidad de recursos, y son desgastantes para el personal y la familia. Hablamos de la importancia del control de la patología de base (aunque parezca obvio…), y evaluar con detalle la precarga cardíaca. Hoy, hablaremos de cómo evaluar la función cerebral y la demanda ventilatoria. De partida lo sentimos, pero no hay recetas mágicas…

Función cerebral

Una vez que la patología de base está en vías de control o hay una mejoría notable y evidente en la oxigenación, piense en el destete. Entonces,suspenda TODOS los sedantes. El nivel de conciencia es clave para mantener un adecuado patrón ventilatorio, mantener la vía aérea permeable y toser en forma efectiva. Dentro de la escasa evidencia que existe en el tema de la sedación del paciente ventilado, está la suspensión de sedantes [2]. No tenga miedo en realizar esta acción, especialmente en pacientes añosos, o con disfunción hepática o renal. Muchos colegas arguyen que esta acción promueve el delirio. Este argumento no tiene evidencia. Al contrario, se sorprenderá al ver que muchos pacientes despiertan tranquilos y no requieren más fármacos. En su defecto, lo vuelve a sedar: es mucho más fácil dormir un paciente que despertarlo.

Qué pasa si sobreviene el delirio? Pues lo trata, particularmente si es hiperactivo. El delirio per se no es causa de permanencia en el ventilador. Muchos pacientes con delirio no requieren soporte ventilatorio (piense en un paciente añoso con fractura de cadera). En cambio, si es un problema mayor un volumen minuto elevado, habitualmente asociado a un delirio hiperactivo. Pese a la escasa evidencia en la literatura, la experiencia clínica nos ha enseñado que usar antipsicóticos (haloperidol o atípicos) en pacientes con deterioro cognitivo previo o alto riesgo de delirio, es razonable para disminuir la incidencia o severidad del delirio.

El otro aspecto importante es que para evaluar el volumen minuto –como medida de demanda o trabajo ventilatorio- el paciente debe estar vigil o con un mínimo nivel de sedación. Si éste ha estado mayoritariamente despierto las pasadas 24 horas y el volumen minuto (Vmin) no ha superado los 10 o 12 litros (o 200 ml/kg/min), probablemente su paciente está con una baja demanda ventilatoria y es tiempo de realizar una prueba de ventilación espontánea. A la inversa, si el paciente despierta agitado y su Vmin es mayor a 250 ml/kg/min, vuelva a sedar a su paciente y evalúe el control del foco, tome imágenes o cambie antibióticos.

Desde ya, en sus pacientes ventilados complejos evalúe la presencia de delirio (mediante la escala CAM-ICU u otra) y recuerde: el delirio es un problema cuando se asocia a una demanda ventilatoria aumentada.

Fuerza muscular y demanda ventilatoria

Salvo enfermedades o distrofias neuromusculares severas, la gran mayoría de los pacientes críticos tienen una fuerza muscular adecuada, que se expresa en la capacidad de mantener una ventilación adecuada y toser. Esto incluye pacientes que han estado muy graves, con gran hipercatabolismo, y que se recuperan con una miopatía severa, casi con cuadriplejia. En opinión del que escribe, en el paciente complejo de destetar, que lleva más de 7 o 10 días en el ventilador, hay algunos problemas que son más frecuentes y complejos que la debilidad muscular per se, que debemos ser capaces de detectar o prevenir o, en su defecto, saber manejar.

El primero dice relación con la modalidad ventilatoria y el setting del ventilador. Cuidado con la presión de soporte (PSV), que si bien es la modalidad ideal para facilitar el destete, si el paciente está con efecto residual de opioides, puede inducir un patrón de volumen corriente (Vt) elevado con frecuencia baja. Si bien, toda la evidencia asociada al daño inducido por ventilador ha sido evaluado en la fase aguda del soporte ventilatorio, no es infrecuente ver al paciente con Vt sobre 12 o 15 ml/kg IBW y frecuencias bajo 10 o 12 ciclos por minuto. Si ese es el caso, cambie a una modalidad controlada (ventilación controlada por presión, VCP) con frecuencia respiratorias altas, cercanas a 30 o 35 ciclos por minuto, y suspenda los opioides y benzodiacepinas a la vena: es el momento de los antipsicóticos y el propofol.

Figura: Paciente en VCP: ∆P 9 cmH2O, FR 30 y PEEP 6 cmH2O, con trabajo ventilatorio aumentado. Al hacer una pausa expiratoria (flecha), se aprecia un gran esfuerzo inspiratorio y que dura más de un segundo, muy probable causa de su doble gatillo.

En segundo lugar, este es el período de la asincronía. En algunas modalidades controladas no solo debemos programar el Vt o la presión de distensión, sino también la frecuencia respiratoria, la relación I:E y el tiempo inspiratorio (Tinsp). Muchas veces no nos percatamos que al cambiar la frecuencia respiratoria o la presión de distensión, también cambiamos el Tinsp o la relación I:E, ya que estas variables están conectadas entre sí. Muchas de las asincronías de fase se asocian a un Tinsp mal programado, ya sea muy corto o muy largo. En general, el Tinsp oscila entre 0.6 y 0.8 segundos. En pacientes con efecto de opioides y PSV, el Tinsp puede alcanzar más de 2 segundos. Esto es causa de frecuente de doble gatillo, especialmente si la demanda ventilatoria está aumentada (Figura).

Finalmente, si el Vmin es superior a 250 ml/kg/min o el paciente usa la musculatura cervical en forma grosera, no insistaen PSV ni en avanzar en el destete. Inicie propofol, controle la ventilación (PCV con frecuencias cercanas a 30 ciclos por minuto) y evalúe el control del foco. El uso de la musculatura cervical puede ser fácilmente confirmado con la palpación del cuello o la medición de la presión de oclusión (P0.1), seguro bajo -5 cmH2O [3]. Implica un aumento de la demanda o del trabajo ventilatorio, que debe ser investigado y resuelto.

Algunos pensamientos finales

Los pacientes con destete difícil y prolongado son pacientes complejos, que permanecen largo tiempo en la UPC, consumen una gran cantidad de recursos, y son desgastantes para el personal y la familia. Si bien las modalidades presurizadas son recomendables en esta fase pues liberan el flujo inspiratorio, no hay recetas mágicas. Los paciente fáciles de ventilar, lo puede hacer en CMV o PCV, incluso en APRV, sin mayores dificultades. Aquellos dificiles de ventilar, lo son en cualquier modalidad. No piense que por permitir la ventilación espontánea o tener una buena oxigenación usted está ventilando bien. El paciente ha de verse bien, sin apremio, sin angustia, sin un gran trabajo ventilatorio. Eso es soporte ventilatorio.

Un saludo cordial,
Equipo Terapia Ventilatoria UC

Referencias:

1. Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-56.
2. Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB: Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000, 342(20):1471-1477.
3. Whitelaw WA, Derenne JP. Airway occlusion pressure. J Appl Physiol 1993; 74(4): 1475-83.