Cuando decidir la intubación traqueal y conexión al ventilador del paciente Covid-19?

Fecha: 5 de julio 2021

Felicitamos a Magdalena Vera y Ricardo Castro, autores principales del reciente artículo que recoge la experiencia durante la primera ola de la pandemia por el virus SARS-CoV-2 y publicado en JCC [1]. Doble mérito por haber sido realizada en forma prospectiva durante los meses más críticos de la primera ola de la pandemia y con una gran sobrecarga asistencial. Además, intenta responder el tema del mejor momento de la intubación y conexión al ventilador, que ha sido controversia desde el comienzo de la pandemia, incluso entre líderes como los profesores Luciano Gattinoni y Martin Tobin [2-5].

Magdalena Vera y Ricardo Castro

 

¿Qué hicieron?

Sobre más de 1200 pacientes admitidos con Covid-19 confirmado a nuestro centro durante la primera ola (hasta el 31 julio 2020), 345 presentaron una relación PaO2:FiO2 <300 y fueron manejados activamente. De ellos, 59 fueron intubados precozmente mientras 286 fueron manejados con prono vigil, cánula de alto flujo y/o, en menor medida, ventilación no invasiva. De este último grupo, 124 cayeron finalmente en ventilador, lo que hace una cohorte de 183 pacientes ventilados (62 años, 72% varones).

¿Qué mostraron?

Del total, 82 pacientes (48%) fueron intubados antes de las 48 horas (grupo precoz) y 95 (52%) después (grupo tardío). Los pacientes intubados precoz tenían una relación Pa:FiO2 similar, pero eran más jóvenes y gorditos que los pacientes intubados tardíamente. La mortalidad en UCI para el grupo fue de 32%, y fue mayor en los pacientes intubados tardíamente (18% versus 43%), así como aquellos con una Pa:FiO2 <100 mmHg, y aquellos más viejos y con uso previo de IECA.

¿Qué significa?

El momento de la intubación en pacientes con Covid-19 ha sido muy debatido desde el comienzo de la pandemia. Mientras algunos promueven la intubación precoz por el riesgo de generación de daño inducido por la propia ventilación (P-SILI), otros han sido más conservadores por la posibilidad de agotar el parque de ventiladores, entre otras razones. La evidencia clínica del P-SILI es pobre, y el deterioro tardío de algunos pacientes puede ser solo la evolución natural de la enfermedad [5]. Por su naturaleza observacional, este estudio no prueba ni descarta el P-SILI, pero da luces con respecto a que una relación Pa:FiO2 <100 mmHg puede ser un elemento de peso al considerar la conexión al ventilador.

Más importante, esta serie muestra nuestros resultados cuando aún desconocíamos el comportamiento de la enfermedad, la primera ola de la pandemia crecía cada día, y los esteroides aún no se utilizaban de rutina. Aún así, la mortalidad es bastante aceptable en comparación a otras series internacionales [6-8].

 

Tabla: Criterios para intubación en Covid

Criterios justificados

  • Uso persistente de musculatura accesoria
  • Respiración paradojal persistente
  • Agitación o compromiso de conciencia
  • Inestabilidad hemodinámica asociada a dificultad respiratoria

Criterios NO justificados

  • Por alto requerimiento de FiO2 o relación Pa:FiO2 baja.
  • Por polipnea 25-40/min
  • Para permitir traslado “seguro”
  • Por imagen pulmonar que muestre neumonía extensa

 

En estos momentos estamos sorteando con éxito la segunda ola, más intensa y prolongada que la primera, y seguimos utilizando la posición prono, la cánula nasal de alto flujo, y la ventilación no invasiva en un intento de evitar la ventilación mecánica invasiva. Sin embargo, junto a los parámetros de trabajo ventilatorio aumentado (tabla) o la agitación como criterios de conexión al ventilador, la relación Pa:FiO2 debe ser un elemento a considerar -aunque no el único-, y que nos ayude a tomar la mejor decisión para cada paciente.

 

Un saludo cordial y ánimo, que el camino aún parece largo…
Equipo Terapia Ventilatoria UC
Santiago, 5 de Julio de 2021

 

Referencias

1. Vera M, Kattan E, Born P, Rivas E, Amthauer M, Nesvadba A, Lara B, Rao I, Espindola E, Rojas L et al: Intubation timing as determinant of outcome in patients with acute respiratory distress syndrome by SARS-CoV-2 infection. J Crit Care 2021, 65:164-169.

2. Marini JJ, Gattinoni L: Management of COVID-19 Respiratory Distress. JAMA 2020, 323(22):2329-2330.

3. Tobin MJ, Laghi F, Jubran A: Caution about early intubation and mechanical ventilation in COVID-19. Ann Intensive Care 2020, 10(1):78.

4.  Gattinoni L, Marini JJ, Busana M, Chiumello D, Camporota L: Spontaneous breathing, transpulmonary pressure and mathematical trickery. Ann Intensive Care 2020, 10(1):88.

5. Tobin MJ, Laghi F, Jubran A: P-SILI is not justification for intubation of COVID-19 patients. Ann Intensive Care 2020, 10(1):105.

6.  Botta M, Tsonas AM, Pillay J, Boers LS, Algera AG, Bos LDJ, Dongelmans DA, Hollmann MW, Horn J, Vlaar APJ et al: Ventilation management and clinical outcomes in invasively ventilated patients with COVID-19 (PRoVENT-COVID): a national, multicentre, observational cohort study. Lancet Respir Med 2021, 9(2):139-148.

7. Domecq JP, Lal A, Sheldrick CR, Kumar VK, Boman K, Bolesta S, Bansal V, Harhay MO, Garcia MA, Kaufman M et al: Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 Receiving Organ Support Therapies: The International Viral Infection and Respiratory Illness Universal Study Registry. Crit Care Med 2021, 49(3):437-448.

8. Ranzani OT, Bastos LSL, Gelli JGM, Marchesi JF, Baiao F, Hamacher S, Bozza FA: Characterisation of the first 250,000 hospital admissions for COVID-19 in Brazil: a retrospective analysis of nationwide data. Lancet Respir Med 2021, 9(4):407-418