Covid-19: Intente Prono vigil !
Fecha: 22 de mayo 2020
“An ounce of prevention is worth a pound of cure”
Benjamin Franklin (1706-1790)
Desde el comienzo de esta pandemia nos hemos estado preparando para enfrentarte de mejor modo o prevenir el desarrollo y progresión de la neumonía asociada al nuevo virus SARS-CoV-2 (Covid-19). Múltiples drogas fueron propuestas, y en la medida que hemos conocido de sus resultados, nos hemos dado cuenta no solo de su falta de efectividad, sino también que puede ser dañinas. Así, pareciera que no tenemos herramientas para manejar estos pacientes salvo el soporte ventilatorio invasivo, situación que conlleva una mortalidad cercana al 50%, larga estadía en unidades de cuidados intensivos (UCI) y un elevado costo en equipamiento y personal.
Sin embargo la prevención es siempre mejor al tratamiento. En estos meses de trabajo, locura e investigación, hemos aprendido que hay una terapia sintomática que puede prevenir la caída del paciente en el ventilador. Y es algo tan simple como posicionar a nuestros pacientes en posición prono, ya desde el servicio urgencia, e independiente de la interfase de administración de oxígeno, aunque sería muy deseable que estuvieran con una cánula nasal de alto flujo.
Fisiopatología de la falla respiratoria en Covid-19
No sabemos a ciencia cierta porqué algunos pacientes que han desarrollado una neumonía por Covid-19 caen en falla respiratoria y otros no. Sin duda, la carga viral, así como el genotipo y el fenotipo del paciente juegan un rol. Pero también sabemos que la respuesta natural del centro respiratorio a un estado inflamatorio o caída en la oxigenación es la taquipnea y, en forma secundaria, un aumento del trabajo ventilatorio. Esfuerzos respiratorios vigorosos en pacientes con ventilación espontánea o asistida con equipos no invasivos (NIV) puede empeorar la lesión pulmonar y así caer en ventilación mecánica (Figura). Esto es lo que conocemos como daño inducido por la propia ventilación (P-SILI), y puede ser el elemento final que lleva a la falla ventilatoria y la necesidad de ventilación mecánica [1].
Sin embargo, la taquipnea per se, entre 25 a 35 respiraciones por minuto, no debiera ser una indicación de soporte ventilatorio, así como tampoco la relación PaO2:FiO2 por si sola. Esta última simplemente es un indicador del trastorno en el intercambio, y está sujeta a muchos errores si no tenemos una FiO2 confiable, lo cual requiere que sea medida con aire ambiental o una vía aérea controlada.
Figura: Esquema de funcionamiento del centro respiratorio. El aumento del trabajo produce daño pulmonar (P-SILI), y el soporte inspiratorio no frena este mecanismo de daño, si bien puede aliviar la disnea. El prono y la CNAF, al disminuir el espacio muerto, pueden disminuir el trabajo ventilatorio y rescatar pacientes del ventilador!
Indicación de intubación traqueal
De todo lo anterior, es incorrecto considerar a la taquipnea como un signo de aumento del trabajo ventilatorio, sino la magnitud de los cambios de presión pleural y el volumen corriente [2]. La palpación del músculo esternocleidomastoideo y la detección de su contracción fásica es el signo más directo en el examen físico del aumento del trabajo ventilatorio.
Además, varios autores reportan un trastorno importante del intercambio sin tanto compromiso de la mecánica pulmonar en pacientes con Covid-19, vale decir una distensibilidad preservada [3-5]. Esto permite entender que muchos de estos pacientes tengan un trastorno del intercambio sin gran aumento del trabajo respiratorio (“happy hypoxemia”).
Así, la indicación de intubación traqueal ha de ser el aumento del trabajo: uso musculatura accesoria (cuello, abdomen, respiración paradojal), signos de activación del sistema simpático (sudoración, taquicardia), compromiso conciencia, acidosis, o hipoperfusión.
Impacto del prono en la función pulmonar
El prono es una terapia probada en el manejo del SDRA moderado a grave (Pa:FiO2 <150), ya que mejora la relación ventilación perfusión, pudiendo disminuir el espacio muerto. El centro respiratorio obedece primariamente al estado ácido-base, el cual está en equilibrio con la PaCO2, la que es dependiente de la ventilación alveolar. Al mejorar la relación V/Q, pudiera disminuir el espacio muerto fisiológico, disminuyendo la ventilación minuto para lograr la misma ventilación alveolar, y de este modo, disminuir el trabajo ventilatorio (Figura). Si bien esto es una suposición teórica, tiene una fuerte base fisiológica.
De hecho, ya existen experiencias preliminares que avalan su eficacia en el corto plazo en pacientes en ventilación espontánea con oxígeno tradicional o VNI, mostrando beneficios en términos de oxigenación y frecuencia respiratoria [6-8]. Si bien la tolerancia a la posición prono es un tema, puede permitir seleccionar qué pacientes han de requerir soporte invasivo. También, tenemos algunos datos locales que sugieren que podemos rescatar hasta un 40 o 50% de pacientes que de otro modo caerían en ventilador (datos no publicados). Sin embargo, la emergencia de la situación actual nos obliga a intentar el prono ante de entrar directamente en el soporte ventilatorio. Posteriormente veremos los estudios fisiológicos así como los ensayos clínicos randomizados.
Conclusiones
Estamos en el peak de la primera ola de esta pandemia por virus SARS-CoV-2. El llamado es a todos los profesionales de la salud que trabajan tanto en los servicios de urgencia como en UCI, a intentar el prono vigil, idealmente con la cánula nasal de alto flujo (CNAF), antes de intubar y conectar a ventilador solo por la presencia de taquipnea o necesidad de oxígeno.
No hace daño y puede ahorrar un ventilador y una cama de UCI, y así salvar muchas vidas.
Un saludo cordial,
Depto Medicina Intensiva UC
Santiago, 22 de Mayo de 2020
Referencias
1. Brochard L, Slutsky A, Pesenti A: Mechanical Ventilation to Minimize Progression of Lung Injury in Acute Respiratory Failure. American journal of respiratory and critical care medicine 2017, 195(4):438-442.
2. Tobin MJ: Basing Respiratory Management of Coronavirus on Physiological Principles. American journal of respiratory and critical care medicine 2020.
3. Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, Busana M, Rossi S, Chiumello D: COVID-19 Does Not Lead to a «Typical» Acute Respiratory Distress Syndrome. American journal of respiratory and critical care medicine 2020, 201(10):1299-1300.
4. Marini JJ, Gattinoni L: Management of COVID-19 Respiratory Distress. Jama 2020.
5. Grasselli G, Pesenti A, Cecconi M: Critical Care Utilization for the COVID-19 Outbreak in Lombardy, Italy: Early Experience and Forecast During an Emergency Response. Jama 2020.
6. Elharrar X, Trigui Y, Dols AM, Touchon F, Martinez S, Prud’homme E, Papazian L: Use of Prone Positioning in Nonintubated Patients With COVID-19 and Hypoxemic Acute Respiratory Failure. Jama 2020.
7. Sartini C, Tresoldi M, Scarpellini P, Tettamanti A, Carco F, Landoni G, Zangrillo A: Respiratory Parameters in Patients With COVID-19 After Using Noninvasive Ventilation in the Prone Position Outside the Intensive Care Unit. Jama 2020.
8. Telias I, Katira BH, Brochard L: Is the Prone Position Helpful During Spontaneous Breathing in Patients With COVID-19? Jama 2020.