Alto potencial de reclutamiento

Fecha: 16 de diciembre 2013

Este invierno recién pasado nos llegaron varios pacientes con falla respiratoria grave (Pa/FiO2 <100) secundaria a neumonía asociada a influenza. Varios venían con solicitud expresa de oxigenación extracorpórea. La evaluación clínica del paciente, y en particular su reclutabilidad, resulta fundamental para orientar el manejo ventilatorio y ofrecer la mejor posibilidad de recuperación al paciente.

Caso clínico

Figura 1: A la izquierda se muestra la radiografía de tórax al ingreso (izquierda) y los parámetros ventilatorios al final del primer día (derecha), ya en prono y con bloqueo neuromuscular.

Figura 2: En el panel superior se muestran cortes en tercio superior, medio e inferior en pausa expiratoria (PEEP) a 5 cmH2O, mientras en el panel inferior se muestra los mismos cortes a capacidad pulmonar total, mediante maniobra de reclutamiento (CPAP) a 40 cmH2O.

Paciente de 34 años, obeso, sin otros antecedentes relevantes. Cuadro de 10 días de CEG, tos inicialmente seca, seguido de tos productiva y disnea progresiva. Consulta el 9 de junio al hospital regional donde se pesquisa gran compromiso respiratorio, siendo Influenza A positivo. Es intubado y ventilado posición prono, pero evoluciona a una falla respiratoria severa e hipoxemia refractaria. Por este motivo se deriva a nuestra Unidad para ECMO (oxigenación extracorpórea).

A su ingreso a nuestra UPC, la radiografía de tórax mostró exudados algodonosos bilaterales y la gasometría una Pa/FiO2 110, PaCO2 46.9 y pH 7.43. Como parte de nuestro protocolo, se programó un Vt de 320 ml (± 5 ml/kg IBW), y se realizó maniobras de reclutamiento a 40 cmH2O, seguido de una estrategia de alto PEEP (Figura 1) [1]. Además, se posicionó en prono y se inició sedación con midazolam, fentanil y bloqueo neuromuscular en infusión [2, 3]. No se administró otros fluídos. Dada la labilidad del paciente, no se pudo trasladar para realizar una tomografía computarizada.

Tomografía computarizada

La aplicación del protocolo LOV [1], junto a balances hídricos negativos en los primeros días, permitió bajar la FiO2 a 0.6 y el PEEP a 16 cmH2O, sin otras disfunciones. A las 48 horas se pasó a posición supino, con mala respuesta. Se aprovechó este momento para realizar una tomografía computarizada que muestra un extenso compromiso parenquimatoso, pero con gran apertura frente a la maniobra de reclutamiento, especialmente en las zonas dependientes del pulmón. Al volver a la UPC, el paciente fue vuelto a posición prono.

Desenlace

El paciente continuó con una mejoría progresiva en sus parámetros ventilatorios, completando 5 días en posición prono hasta que su Pa/FiO2 fue cercana a 200 [4]. Posterior a este período, el paciente se cambió a modalidad presurizada, para ser extubado después de 2 semanas de ventilador y sin necesidad de procedimientos especiales.

Este caso ilustra gráficamente un paciente con muy alta reclutabilidad. La gravedad de su cuadro no nos permitió hacer una tomografía precoz ni una prueba formal de selección de PEEP. Sin embargo, la historia clínica, la respuesta a la maniobra de reclutamiento y al prono nos permiten predecir que este paciente se beneficiará de un protocolo de alto reclutamiento.

Mención especial merece la información de la tomografía computarizada que si bien tiene limitaciones para realizarse en forma rutinaria, muestra en forma evidente la gran respuesta a la presurización. La tomografía es el gold standard para definir la reclutabilidad, y fue lo que realizamos en nuestro estudio clásico sobre potential for recruitment [5].

Comentario final

Así como dijimos la quincena pasada, evaluar la reclutabilidad pulmonar es fundamental para titular el mejor nivel de PEEP y aplicar una estrategia ventilatoria protectora. Estamos ad portas de la Navidad, año nuevo y las vacaciones de verano. Un buen momento para reflexionar y pensar que vamos a hacer con nuestros pacientes hipoxémicos el próximo invierno.

 

 

Una feliz Navidad y un 2014 lleno de paz, Equipo Terapia Ventilatoria UC.

 

Referencias

1. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L et al: Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Jama 2008, 299(6):637-645.
2. Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O et al: Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013, 368(23):2159-2168.
3. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Perez D, Seghboyan JM et al: Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2010, 363(12):1107-1116.
4. Romero CM, Cornejo RA, Galvez LR, Llanos OP, Tobar EA, Berasain MA, Arellano DH, Larrondo JF, Castro JS: Extended prone position ventilation in severe acute respiratory distress syndrome: a pilot feasibility study. J Crit Care 2009, 24(1):81-88.
5. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M, Russo S, Patroniti N, Cornejo R, Bugedo G: Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006, 354(17):1775-1786.