Adiós a los almidones
Fecha: 27/01/2020
Estimados amigos,
Los almidones (Hydroxyethyl starches, HES) son coloides semisintéticos que han sido usados por largo tiempo en la reanimación con fluidos de pacientes críticos, ya que permiten una estabilización hemodinámica en forma más rápida y por un período más prolongado. Sin embargo, en los últimos 20 años varias publicaciones han mostrado una mayor incidencia de insuficiencia renal, incluso mayor mortalidad, al comparar la reanimación con almidones versus el uso exclusivo de cristaloides en pacientes críticos [1, 2].
Estudios más recientes, utilizando las nuevas formulaciones de almidón (HES 6% 130/0.4) han repetido esto resultados, mayor insuficiencia renal y/o mortalidad, pese a ser más efectivos para optimizar la precarga [3, 4]. Estos datos han llevado al abandono de los almidones en la reanimación de pacientes críticos, particularmente aquellos con shock séptico o con deterioro de la función renal.
Sin embargo, la situación pudiera ser distinta en el ambiente quirúrgico, ya que varios estudios y meta análisis no han mostrado claras diferencias entre la reanimación con almidones versus cristaloides [5]. Así, los almidones aún son bastante utilizados en el ambiente quirúrgico, arguyendo que en dosis bajas y con protocolos estrictos son seguros de usar. Para responder esta controversia, no sólo con respecto a la seguridad sino también la eficacia de los almidones en el ambiente quirúrgico, acaba de publicarse en JAMA el estudio FLASH dirigido por investigadores franceses, y que muestra resultados bastantes contundentes y difíciles de refutar [6, 7].
Figura. Promoción Medicina Intensiva UC 2019. Ellos tienen claro que no hay que usar almidones en la reanimación de pacientes críticos.
Que realizaron?
Éste es un estudio clínico multicéntrico, doble ciego, de grupos paralelos, aleatorizado, en 775 pacientes adultos sometidos a cirugía abdominal mayor y con alto riesgo de insuficiencia renal postoperatoria en 20 hospitales en Francia entre 2016 y 2018. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir HES 130/0.4 al 6% diluido en solución salina 0.9% (n = 389) o solo solución salina 0.9% (n = 386) en bolos de 250 ml usando un algoritmo hemodinámico individualizado durante la cirugía y hasta 24 horas en el primer día postoperatorio.
El resultado primario fue un compuesto de muerte o complicaciones postoperatorias mayores a los 14 días después de la cirugía. Resultados secundarios incluyeron complicaciones postoperatorias predefinidas dentro de los 14 días posteriores a la cirugía, la estadía en la unidad de cuidados intensivos y hospitalaria, y la mortalidad por cualquier causa en los días 28 y 90 del postoperatorio.
Que encontraron?
De los 826 pacientes incluidos (edad 68±7 años; 12% mujeres), 775 (94%) completaron el estudio. La muerte o complicaciones mayores a los 14 días ocurrió en 139/389 pacientes (36%) en el grupo de HES y 125/386 pacientes (32%) en el grupo de solución salina (P = .33).
Entre los 12 resultados secundarios, sólo se encontró diferencia significativa en la mediana del volumen de líquido del estudio administrado el día 1: 1250 ml (750-2000) en el grupo HES y 1500 ml (750-2150) en el grupo de solución salina (P = .006). La mortalidad posoperatoria a 28 días fue 4.1% y 2.3% en los grupos HES y solución salina, respectivamente (P = 0,17).
Dentro de los resultados predefinidos que no alcanzó diferencia, la disfunción renal dentro de los 14 días posteriores a la cirugía se produjo en el 22% de los pacientes en el grupo HES y en el 16% de los pacientes en el grupo de solución salina (p = 0,05). En análisis post-hoc, en pacientes con disfunción renal previa (creatinina >1.2 mg/dL) la insuficiencia renal aguda ocurrió en 36/92 pacientes (39%) en el grupo de HES y 19/88 pacientes (22%) en el grupo de solución salina (P = NS). Estos números, pese a no tener diferencia estadística, son muy similares a otros estudios, que muestran una mayor disfunción renal con el uso de almidones [3, 4].
Qué significa?
Los coloides en general tienen un efecto más potente y prolongado para la expansión del volumen plasmático en relación a los cristaloides, los almidones no son la excepción, y este estudio una vez más lo confirma. Sin embargo, a diferencia de la albúmina, el hecho que los almidones optimicen la precarga y empeoren la función renal sólo puede ser explicada por un efecto nefrotóxico directo de la droga.
Éste es un tremendo estudio que muestra que en pacientes sometidos a cirugía abdominal y en riesgo de daño renal posoperatorio, el uso de almidones para la reposición de volumen en relación a cristaloides no ofrece beneficios en los resultados clínicos a mediano plazo. Es más, el uso de almidones se asoció a una tendencia a más disfunción renal y mortalidad a 28 días. Difícilmente se puede justificar su uso.
Conclusiones
En resumen, los almidones han demostrado efectos clínicos adversos en diferentes escenarios clínicos, y los resultados de este estudio solo corroboran estos efectos adversos sobre la función renal en pacientes quirúrgicos de alto riesgo sometido a cirugía abdominal.
Dada la abrumadora evidencia de efectos adversos y a la ausencia de beneficios demostrables para el paciente, parece difícil justificar el uso de almidones en cualquier escenario clínico. Pero esto ya lo habíamos dicho [8].
Ya existe suficiente evidencia experimental y clínica.
Un saludo cordial,
Dr Carlos Romero (prof med intensiva U Chile)
Dr Guillermo Bugedo (prof med intensiva UC)
Santiago, 27 de Enero de 2020
Referencias
1. Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F, Cattaneo I, Hemery F, Lemaire F, Brochard L: Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised study. Lancet 2001, 357(9260):911-916.
2. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S et al: Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008, 358(2):125-139.
3. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Aneman A, Madsen KR, Moller MH, Elkjaer JM, Poulsen LM et al: Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012, 367(2):124-134.
4. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, Glass P, Lipman J, Liu B, McArthur C et al: Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid Resuscitation in Intensive Care. N Engl J Med 2012, 367(20):1901-1911.
5. Gillies MA, Habicher M, Jhanji S, Sander M, Mythen M, Hamilton M, Pearse RM: Incidence of postoperative death and acute kidney injury associated with i.v. 6% hydroxyethyl starch use: systematic review and meta-analysis. British journal of anaesthesia 2014, 112(1):25-34.
6. Futier E, Garot M, Godet T, Biais M, Verzilli D, Ouattara A, Huet O, Lescot T, Lebuffe G, Dewitte A et al: Effect of Hydroxyethyl Starch vs Saline for Volume Replacement Therapy on Death or Postoperative Complications Among High-Risk Patients Undergoing Major Abdominal Surgery: The FLASH Randomized Clinical Trial. Jama 2020, 323(3):225-236.
7. Zampieri FG, Cavalcanti AB: Hydroxyethyl Starch for Fluid Replacement Therapy in High-Risk Surgical Patients: Context and Caution. Jama 2020, 323(3):217-218.
8. Bugedo G, Romero C: Use of hydroxyethyl starch in critically ill patients. Crit Care 2013, 17(5):455.