Uso de PEEP en pacientes con patología neurocrítica

Fecha: 04/09/2018

Estimados amigos:

Ya se ha comentado previamente en el blog sobre el uso y la titulación del PEEP en los pacientes con SDRA, y sus efectos benéficos en el intercambio gaseoso y la mecánica ventilatoria.  Sin embargo, sus efectos hemodinámicos pudiesen tener una repercusión negativa en nuestros pacientes neurocríticos, lo que suele ser de especial importancia en el paciente cursando edema cerebral y/o con hipertensión intracraneana (HIC). 

En esta particular situación, el uso de PEEP suele ser motivo de controversia, ya que teóricamente, el aumento en la presión positiva intratorácica secundario al uso de PEEP puede disminuir el retorno venoso, ocasionando una caída del débito cardíaco y la presión de perfusión cerebral (PPC), y por otra parte, disminuir el drenaje venoso cerebral y aumentar la presión intracraneana (PIC) (Figura 1).

Figura 1. Esquema que ilustra los efectos teóricos del PEEP sobre la función cardiovascular, el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneana (PIC):  El PEEP pudiera disminuir el drenaje venoso cerebral (A) hacia el ventrículo derecho, con el consiguiente aumento de la presión intracraneana.  Además (B), el PEEP puede impedir el retorno venoso sistémico (B), disminuyendo la precarga ventricular, el gasto cardíaco (GC) y finalmente la presión arterial media (PAM) y la presión de perfusión cerebral (PPC).
Abreviaturas: VCS, vena cava superior; Ao, arteria Aorta; RV, retorno venoso sistémico; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo; VCI, vena cava inferior.

Sin embargo, existe gran sustento fisiológico para apoyar el uso de PEEP en los pacientes con patología neurocrítica con o sin hipertensión intracraneana. El paciente neurocrítico grave presenta regularmente una depresión del centro respiratorio que lleva a una disminución de la capacidad residual funcional y al desarrollo de atelectasias.  Es decir, perdemos volumen pulmonar aumentando el cortocircuito (shunt) intrapulmonar con la consiguiente hipoxemia que como sabemos, es nociva en estos pacientes.  El uso de PEEP optimiza el reclutamiento de alvéolos inestables, reduce el cortocircuito, mejora la distensibilidad y disminuye las atelectasias. Además, al homogenizar el parénquima pulmonar, pudiese disminuir el disminuir el stress y strain, principales determinantes del daño inducido por la ventilación mecánica (VILI).

El impacto de la PEEP en la PIC depende principalmente de su efecto sobre la presión media de la vía aérea, ya que es la que mejor se correlaciona con la presión intratorácica, las alteraciones hemodinámicas y la oxigenación.  En un estudio clínico, Caricato et al mostró que el uso de PEEP de hasta 12 cm H2O disminuyó la presión de perfusión cerebral (PPC) solo en aquellos pacientes con distensibilidad pulmonar normal, y no en aquellos con distensibilidad reducida [1].  Esto se explica porque la energía ejercida por la presión positiva se “disipa” en el parénquima pulmonar al ser utilizada para la apertura de alvéolos inestables, lo que minimiza la repercusión hemodinámica.  Otro estudio demostró que un aumento de PEEP hasta 20 cm H2O no aumentó la PIC pero sí disminuyó la presión arterial (disminuyendo la PPC) [2].  Sin embargo, este efecto fue fácilmente corregido con vasopresores, restituyendo la PPC.

Entonces, usamos PEEP?

Antes de ello, debemos considerar los objetivos de la ventilación mecánica en el paciente neurocrítico, cual es mantener ventilación sin inducir daño pulmonar. Esto implica la limitación del volumen corriente (≤8 ml/kg IBW) y la presión de distensión (<15 cmH2O).  Pero también debemos preservar el reclutamiento alveolar para lograr nuestras metas de oxigenación (PaO2 55-80 mmHg o SatO2 88-92)

Así, regularmente utilizamos niveles bajos de PEEP (5-8 cmH2O) en la mayoría de nuestros pacientes con lesión cerebral, tratando de disminuir la FiO2 por debajo de 0.6.  Sin embargo, somos cautelosos en el uso de niveles elevados de PEEP en pacientes con baja capacidad de reclutamiento, ya que esto puede sobredistender el pulmón y aumentar la presión media de la vía aérea y la PIC.

Cuándo PEEP alto o maniobras de reclutamiento?

En pacientes neurocríticos con insuficiencia respiratoria grave, niveles elevados de PEEP o modos ventilatorios no convencionales pueden ser necesarios para prevenir o tratar la hipoxemia.  Sin embargo, uso de niveles elevados de PEEP (o reclutamiento máximo) no ha logrado demostrar mejoría de la sobrevida en diversos trabajos asociados a SDRA.  Más aun, un trabajo reciente en que se practicaban maniobras de reclutamiento y protocolos de alto PEEP se asoció a resultados ominosos [3].  

Sin embargo, estas técnicas disminuyen la hipoxemia refractaria, por lo que debe ser intentadas en pacientes con SDRA severo, aún en el contexto de una patología neurocrítica, donde la mantención del aporte de oxígeno al cerebro es de vital importancia.  La evaluación de la reclutabilidad pulmonar, así como la monitorización estrecha de la PIC y la PPC, es muy importante para valorar y optimizar el tratamiento ventilatorio y decidir el mejor nivel de PEEP.

Conclusiones

En suma, el uso de PEEP durante la ventilación mecánica en pacientes neurocríticos es mandatorio, al optimizar la capacidad residual funcional, disminuir atelectasias y mejorar el shunt.  El efecto sobre el flujo cerebral está mayormente determinado por su impacto sobre el retorno venoso y débito cardíaco, y es mínimo en el caso de pacientes con SDRA grave.  En estas circunstancias aplicar niveles más elevados de PEEP no empeorará la hemodinamia y mejor aún, ayudará a corregir la hipoxemia para prevenir el daño cerebral secundario.

 

Un saludo cordial,
Dr. Nicolás Pavez
Becario Medicina Intensiva UC
nzevap@gmail.com

Santiago, 28 de Agosto de 2018

 

 

Referencias

1. Caricato A, Conti G, Della Corte F, Mancino A, Santilli F, Sandroni C, Proietti R, Antonelli M: Effects of PEEP on the intracranial system of patients with head injury and subarachnoid hemorrhage: the role of respiratory system compliance. J Trauma 2005, 58(3):571-576.

2. Muench E, Bauhuf C, Roth H, Horn P, Phillips M, Marquetant N, Quintel M, Vajkoczy P: Effects of positive end-expiratory pressure on regional cerebral blood flow, intracranial pressure, and brain tissue oxygenation. Critical care medicine 2005, 33(10):2367-2372

3. Cavalcanti AB, Suzumura EA, Laranjeira LN, Paisani DM, et al: Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017, 10;318(14):1335-1345