Destete difícil: 1) Definiciones y enfrentamiento inicial
Fecha: 28 de julio 2014
En la mayoría de los pacientes en ventilación mecánica (60-70%), el proceso de extubación se lleva a cabo sin mayores problemas. Se realiza una prueba de ventilacion espontánea (PVE) a tubo-T o bajos niveles de soporte inspiratorio y PEEP (p.e. PSV 5/PEEP 5), evaluamos frecuencia respiratoria, mecánica y volumen minuto al cabo de 30 minutos y extubamos. Sin embargo, en algunos pacientes -que habitualmente han estado períodos prolongados en el ventilador o poseen un deterioro importante en la función cardíaca- el proceso de destete puede tomar un período prolongado, y la decisión de extubar o no requiere de una estrategia planificada en base a una compleja toma de decisiones: cuantificación del compromiso cardiopulmonar de base, corrección de variables fisiológicas alteradas, y múltiples cambios en el soporte ventilatorio basados en el método de ensayo y error. Estos pacientes permanecen largo tiempo en la UPC, consumen una gran cantidad de recursos, y son desgastantes para el personal y la familia. La falta de reconocimiento a priori de estos pacientes es causa frecuente de error en su manejo, la aplicación de terapias costosas y futiles, y finalmente, malos resultados. A continuación, veremos como reconocer estos pacientes y algunas sugerencias para su enfrentamiento inicial.
Qué pacientes clasifican como destete difícil (definiciones)
Existe varias formas de identificar pacientes con destete difícil (Tabla 1). La primera, a priori, son aquellos pacientes que tienen patología cardiopulmonar previa y caen por diversos motivos en VM, ya sea por cuadros intercurrentes o por la evolución natural de la enfermedad. No siempre es fácil hacer esta distinción y la historia clínica y antecedentes es fundamental en la toma de decisiones.
Tabla 1: Pacientes en riesgo de destete dificil.
a) Patología pulmonar o cardíaca previa
• EPOC, fibrosis pulmonar, patología intersticial
• Insuficiencia cardíaca
b) Ventilación mecánica > 48 hs
• Sepsis severa y shock
• SDRA moderado o severo
c) Falla previa de destete (falla PVE o falla extubación)
También clasifican pacientes previamente sanos pero que han tenido una enfermedad catastrófica (falla repiratoria grave o shock séptico), que se recuperan después de un tiempo variable en el ventilador pero con gran debilidad muscular, cuadros infecciosos intercurrentes, fenómenos fibróticos en el pulmón, o una combinación de éstos. Clásicamente, estos pacientes presentan un hipercatabolismo que se traduce en delirio y gran demanda ventilatoria. Finalmente, hay pacientes que tienen combinaciones de todo lo anterior, y uno se percata después que falla la PVE o si debe reintubar al paciente.
En general, se define el destete difícil como aquellos pacientes que requieren hasta tres PVE, o siete días después de la primera PVE para lograr un destete exitoso [1].
Aproximación inicial
Cuando reconocemos que un paciente es o va a ser dificil de extubar, el objetivo principal es cuantificar el compromiso cardiopulmonar de base y detectar las causas que impidan o compliquen potencialmente la extubación. Si bien este proceso es dinámico, complejo y multifactorial, con fines académicos nos centraremos en cuatro elementos a evaluar: patología de base, precarga cardíaca, función cerebral, y fuerza muscular y demanda ventilatoria.
La patología de base (que motivó la ventilación mecánica) debe ser cuidadosamente analizada: estabilidad hemodinámica, índices de perfusión y oxigenación, evolución de infiltrados pulmonares, parámetros inflamatorios, etc. Una de las principales causas de falla de extubación es la no resolución de la patología de base, que no ha sido cuidadosamente evaluada y menos desenmascarada durante la prueba de ventilacion espontánea (PVE).
Muchos de estos pacientes tienen grados variables de disfunción cardíaca, y al desconectar la vía aérea a la presión atmosférica durante la PVE se genera una suerte de edema pulmonar hidrostático [2]. Como es sabido, el paso de fluídos desde el capilar al intersticio y de ahí al alvéolo depende de la ley de Starling:
Q = k x A x [(Pc – Pi) + σ (πi – πc)]
Dónde Q= filtración de líquido, k= coeficiente de filtración capilar (permeabilidad), A= área de la membrana capilar, Pc= presión hidrostática capilar, Pi= presión hidrostática intersticial, σ= coeficiente de reflección para la albúmina, πi= presión coloido-oncótica intersticial, y πc= presión coloido-oncótica capilar (plasmática).
Como el área de la membrana capilar no se puede modificar y el uso de coloides ha fallado en cambiar los resultados en el edema pulmonar, esta fórmula se puede re-escribir y simplificar de la siguiente forma:
Q = k x Pc
Vale decir, el edema pulmonar en este contexto va a depender de la permeabilidad capilar, que tiene relación con el control de la patología de base, y la presión hidrostática, ésto es: la precarga.
Por ello, cuando nos enfrentamos a estos pacientes es fundamental evaluar en forma cuidadosa la precarga cardíaca mediante los balances hídricos acumulados, la ganancia o pérdida de peso del paciente, la evolución de parámetros hidraúlicos como la presión venosa central (PVC) o el edema pulmonar en las imágenes del pulmón [3]. En nuestra práctica clínica, realizamos precoz y frecuentemente una ecocardiografía, que nos permite cuantificar la función cardíaca y estimar el diámetro de la cavidades cardíacas y de la vena cava inferior [3]. Además, es no invasiva y la podemos repetir en cualquier momento que creamos necesario.
La próxima quincena hablaremos de función cerebral, fuerza muscular y demanda ventilatoria. Desde ya, en sus pacientes complejos evalúe la presencia de delirio (mediante la escala CAM-ICU u otra) y evalúe diariamente la demanda ventilatoria del día previo (disponible en la pantalla del ventilador, Figura). La información obtenida le dará muchas de las respuestas que busca.
Figura: Gráfico de tendencia de las últimas 24 horas en la pantalla del ventilador, visualizándose volumen minuto (panel superior). Se aprecia que el volumen minuto del paciente ha oscilado entre 12 y 13 litros.
Algunos pensamientos finales
Los pacientes con destete dificil y prolongado son pacientes complejos, que permanecen largo tiempo en la UPC, consumen una gran cantidad de recursos, y son desgastantes para el personal y la familia. La identificación oportuna de estos pacientes le ahorrará algunos errores y malos ratos, y le orientará en la toma de decisiones. La cuantificación del compromiso cardiopulmonar del paciente es fundamental para plantear las estrategias que permitan un destete exitoso.
Un saludo cordial,
Equipo Terapia Ventilatoria UC
Referencias
1. Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-56.
2. Lemaire F, Teboul JL, Cinotti L, et al. Acute left ventricular dysfunction during unsuccessful weaning from mechanical ventilation. Anesthesiology 1988; 69: 171-9.
3. Martin GS, Ely EW, Carroll FE, Bernard GR. Findings on the portable chest radiograph correlate with fluid balance in critically ill patients. Chest 2002; 122(6):2087-95.
4. Marik PE, Monnet X, Teboul JL. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Ann Intensive Care 2011; 1:1.