Desde sus inicios esta unidad académica ha concedido un espacio relevante a dos funciones académicas prioritarias. Una de ellas es la enseñanza de la especialidad al interior de nuestra facultad y la segunda ha sido el desarrollo de la investigación epidemiológica. Aplicando así una frase que repetían los maestros fundadores: “Sin buena investigación epidemiológica no hay sustrato para la realización de una buena docencia” , sigue vigente en el presente.
El Departamento de Salud Pública, ha mantenido un estrecho y permanente contacto con organismos y autoridades de salud de nuestro país, el que se ha traducido en variadas instancias de colaboración técnica, desarrollo de instancias de investigación relevantes para el país y, facilitando a algunos de nuestros académicos para que puedan asumir responsabilidades en políticas de salud cuando las circunstancias así lo han requerido.
Cultivar las disciplinas de la Salud Pública dentro del marco y la misión de la Pontificia Universidad Católica de Chile, creando y comunicando el conocimiento que permita mejorar las condiciones de salud de la comunidad.
Nuestro departamento descansa sobre firmes pilares construidos por destacados académicos de la especialidad que contribuyeron a insertar esta disciplina al interior de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
Las actividades de Salud Pública en la Escuela de Medicina de la PUC. , se inician en la década de los años 60, en la llamada “Cátedra de Medicina Preventiva”, situada geográficamente en el Hospital Sótero del Río, con actividades docentes a cargo de profesores con horarios compartidos en la Universidad de Chile, donde destacan los nombres de los Drs. Hernán Urzúa, Cristina Palma y José Manuel Ugarte a los que se une posteriormente el Dr. Francisco Quesney Langlois , médico egresado de la Pontificia Universidad Católica, con estudios de especialización en Medicina Familiar y Epidemiología en Estados Unidos, quien a su regreso se hace cargo de ésta estructura académica.
Es importante señalar que esta unidad académica siempre ha recibido el apoyo fraterno de profesores de la Universidad de Chile, contribución que reconocemos y apreciamos sinceramente.
En los años 70, se incorpora a la “Cátedra de Medicina Preventiva”, la Dra. Ximena Berríos Carrasola, como colaboradora directa del Dr. Quesney , con el fin de sistematizar y darle organicidad a ésta disciplina. Se crea entonces, en reemplazo de ésta Cátedra, la “Unidad Docente Asociada de Salud Pública”, que representó un impulso a la docencia de epidemiología y a la investigación en dicho campo, en nuestra universidad.
En 1985, con el decidido apoyo de las autoridades de la Facultad de Medicina de la época se genera un proyecto conducente a la creación del Departamento de Salud Pública. Dicho proyecto permite la ampliación de nuevas áreas disciplinarias de la salud pública, incorporándose la Administración en salud, la salud materno-infantil y posteriormente, la bioestadística. Este proyecto se concreta finalmente mediante Decreto de Rectoría, nace así el actual “Departamento de Salud Pública”, cuyos miembros académicos fundadores fueron los Drs., Francisco Quesney, Ximena Berríos, Juan Pablo Illanes, José Manuel Ugarte, María Inés Romero y Juan Giaconni.
A partir de esa fecha se ha incrementado progresivamente el número de académicos, diversificándose los campos de trabajo en salud pública.
Desde sus inicios esta unidad académica ha concedido un espacio relevante a dos funciones académicas prioritarias. Una de ellas es la enseñanza de la especialidad al interior de nuestra facultad y la segunda ha sido el desarrollo de la investigación epidemiológica. Aplicando así una frase que repetían los maestros fundadores:“Sin buena investigación epidemiológica no hay sustrato para la realización de una buena docencia” , sigue vigente en el presente.
El Departamento de Salud pública ha desarrollado sólidas líneas de investigación de especial interés e importancia para el país, las que han tenido reconocimiento mundial, destacando entre ellas los estudios pioneros en la epidemiología de la enfermedad estreptocócica desarrollados por la Dra. Ximena Berríos C., que produjeron conocimiento relevante en el manejo y prevención de la Enfermedad Reumática y sus consecuencias. Muchas vidas se han salvado con dicho conocimiento.
Progresivamente y en consonancia con los cambios demográficos y epidemiológicos nacionales, fue preciso adaptar y reorientar el quehacer de nuestro departamento a las necesidades del país.
Este periodo no fue solo una instancia pasiva y reactiva en espera de propuestas y enfoques técnicos. A mediados de la década de los 80, la Dra. Ximena Berríos, visionaria de los cambios epidemiológicos, impulsa el desarrollo progresivo de una nueva línea de investigación, a la que se suman con el tiempo las iniciativas de los diferentes académicos del Departamento, ésta línea logra poner como prioridad en salud la emergencia de las Enfermedades Crónicas y de su cortejo de determinantes y factores de riesgo específicos.
En una visión retrospectiva, podrá parecer natural este giro hacia estas nuevas áreas temáticas en salud, no obstante es preciso destacar que los primeros pasos y los estudios a los que dieron origen constituyeron una novedad para la época, adelantándose a los tiempos y, planteando nuevas prioridades en salud.
En esta etapa el Departamento de Salud Pública, gracias al reconocido prestigio de la Dra. Berrios, por su capacidad de trabajo y rigurosidad metodológica, recibe la colaboración técnica y económica del Gobierno Finlandés, para desarrollar esta línea de investigación con los escolares de nuestro país.
Las disciplinas provenientes de las ciencias sociales surgieron necesariamente como aliados en estos aprendizajes y comienzan a darse los primeros pasos hacia esta área. Hoy en día, tenemos una interesante historia de trabajo conjunto con la Facultad de Ciencias Sociales y la posibilidad de disponer de programas de postgrado en áreas comunes.
Posteriormente otras disciplinas han hecho cuerpo entre nosotros, destacando la Estadística, que ocupa un lugar insustituible, tanto en el plano de apoyo técnico científico, investigación epidemiológica y en el propio desarrollo de la disciplina en el campo teórico.
El Departamento de Salud Pública, ha mantenido un estrecho y permanente contacto con organismos y autoridades de salud de nuestro país, el que se ha traducido en variadas instancias de colaboración técnica, desarrollo de instancias de investigación relevantes para el país y, facilitando a algunos de nuestros académicos para que puedan asumir responsabilidades en políticas de salud cuando las circunstancias así lo han requerido.
Los últimos años, han sido muy importantes para nuestra disciplina por el proceso de reforma sectorial, se han profundizado estos lazos de colaboración, los que han fructificado en importantes y trascendentes investigaciones poblacionales adjudicadas a nuestro departamento luego de procesos normados de licitaciones públicas.
Estas iniciativas nos han permitido dar cumplimiento concreto al mandato de nuestra Universidad respecto de incorporar las mejores capacidades académicas al servicio de la comunidad. Es nuestro ferviente deseo mantener esta presencia en dichas iniciativas y poder así ampliar el espectro de áreas temáticas de colaboración, lo que constituirá un desafío de crecimiento de este Departamento al interior de nuestra Facultad.
Catedra de Medicina Preventiva
· Hernán Urzúa Merino
· José Manuel Ugarte
· Francisco Quesney Langlois
Unidad Docente Asociada de Salud Pública
· Francisco Quesney Langlois
· Ximena Berríos Carrasola
Departamento de Salud Pública
· Juan Pablo Illanes
· Ximena Berríos Carrasola
· Juan Giaconni Gandolfo
· Francisco Mardones Santander
· Guillermo Marshall Rivera
· Gonzalo Valdivia Cabrera
· Paula Bedregal García
· Claudia Bambs Sandoval (actual)
Dra. Sandra Cortés
Dra. Catterina Ferreccio
Dr. Gonzalo Valdivia
Dra. Paula Bedregal
Dr. Jaime Cerda
Dr. Jaime Sapag
Dra. Paula Margozzini
Dr. Fernando Poblete
Dr. Luis Villarroel
Dra. Alejandra Vives
Francisco Quesney Langlois
Juan Giaconni Gandolfo
Jorge Jiménez De la Jara
Helia Molina Milman
Dra. Claudia Bambs
| Dr. Pedro Zitko | Álvaro Passi |
| María Paz Cook (EU) | Dr. James Hamilton Sánchez |
| Francisca T. González López | Carlos Balmaceda |
| Cristian A. Herrera Riquelme |
| Ma Inés Gomez B. (1981-1983) | Lorna Jara U. (2014-2017) |
| Alejandro Morales F. (1984-1987) | Alejandra Pizarro I. (2015-2018) |
| Gonzalo Valdivia C. (1987-1990) | Samanta Anriquez J. (2016-2019) |
| Paula Bedregal G. (1990-1993) | Michelle de Arcas O. (2016-2019) |
| Gabriel Bastias S. (1991-1994) | Ma Ester Aylwin R. (2017–2020) |
| Paula Margozzini M. (1994-1997) | Paula Fortes G. (2017–2020) |
| Jorge Szot M. (1997-2000) | Carol Rojas N. (2018-2021) |
| Alejandra Vives V. (2002-2005) | Gabriela Asenjo Luna (2019- 2022) |
| Víctor Zárate B. (2005-2008) | Mariol Luan Pérez (2021-2023) |
| Jaime Cerda L. (2006-2009) | Carlos Urrutia Paredes (2021-2023) |
| Solana Terrazas M. (2007-2010) | Adolfo Césped Zavando (2021-2023) |
| Eduardo Bronstein A. (2009-2012) | Carolina de la Fuente (2022-2024) |
| Dr.Mario Maturana A. (2011-2013) | Catalina Bienzóbas (2022-2024) |
| Ximena Barrios A. (2012-2015) | Joaquín Müller (2022-2024) |
Karina Milla S. kmillas@uc.cl 955043446
Patricia Berrios T. peberrio@uc.cl 955046808
El Departamento de Salud Pública realiza docencia de pregrado en epidemiología, gestión, y ética en salud pública en la Escuela de Medicina y de Química y Farmacia.
También realiza actividades de docencia en otras Facultades como Ciencias Sociales y Educación.
En Postítulo, mantiene un programa de formación personalizada de Residentes en Salud Pública desde 1980. En Postgrado desde 2006 se realiza el Magíster en Epidemiología .
En educación continua, el trabajo se ha orientado a la ejecución de diplomados y cursos de extensión para la formación de profesionales en las áreas de Gestión, Macrogestión, Epidemiología General, Epidemiología Ambiental y Salud Pública Basada en Evidencia.
Curso Bioestadística (1er año Medicina)
PregradoProfesor Jefe: Luis, Villarroel del Pino, PhD
Sigla : MED 104A. (10 créditos)
Entrega al alumno los fundamentos y técnicas que le permiten recolectar, analizar y evaluar datos cuantitativos del campo de la salud con rigurosidad científica. En conjunto con las otras asignaturas que entrega el Departamento de Salud Pública contribuye a la formación personal y profesional del estudiante de medicina, en especial en lo que se refiere a la investigación científica aplicada a salud en general y a la Salud Pública en particular.
Curso de Salud Pública (3er año Medicina)
Profesor Jefe: Gonzalo Valdivia Cabrera
Sigla : MED 304 A. (10 créditos)
Este curso entrega conocimientos y competencias en relación al método epidemiológico y a su aplicación en la visualización, análisis e investigación de los problemas de salud a nivel individual y comunitario. También provee de una visión global del sistema de salud chileno, de las principales políticas de salud vigentes y enfoques particulares para temas de trascendencia desde el punto de vista de la salud pública, incluyendo la salud ocupacional y ambiental, entre otros. Descripción completa del Curso en el sitio web del curso y material de apoyo en WEB Epicentro.
Curso de Introducción al Internado: capítulo de Medicina Social (5°año de medicina)
Profesor Jefe: María Inés Romero Sepúlveda
Sigla : MED 507A. (4 créditos)
El alumno adquiere, antes de iniciar el internado de sexto, conocimientos sobre la organización general del sistema de salud chileno: público/privado y los niveles de complejidad del sistema público (en cuyos establecimientos se desarrollan las prácticas de internado). Adquiere habilidades “instrumentales” en la extensión de certificados de defunción, de licencias médicas y notificación de enfermedades en sus aspectos teóricos, administrativos, legales y operativos que aplicará durante los internados y posteriormente en su ejercicio profesional.
Curso de Administración y Medicina Social (7° año de medicina)
Profesor Jefe: Gabriel Bastías Silva
Sigla : MED 705 A. (4 créditos)
El propósito de este curso es entregar conocimientos generales en administración de organizaciones de cuidados de la salud, para que los alumnos puedan comprender el lenguaje y los conceptos involucrados en el manejo de la organización en la cual se desempeñarán laboralmente. Especial importancia se da a la entrega de conocimientos y desarrollo de habilidades de administración y gestión en el nivel primario de atención, incluyendo el liderazgo de equipos de trabajo pluriprofesionales.
Curso Internado optativo en Salud Pública
Profesor Jefe: Dr. Luis Villarroel
Sigla : MED 702 A o B. (35 créditos)
Duración : uno o dos meses
El Departamento de Salud Pública recibe regularmente a alumnos de 7° año de medicina que desean desarrollar estadías como parte de sus internados optativos. Los alumnos efectúan su solicitud acompañando una proposición de actividades que exprese claramente los objetivos a cumplir en su estadía. Generalmente desarrollan un proyecto acotado en el tiempo o bien concretan alguna actividad previa que precise de apoyo en materia de estadística, epidemiología, políticas de salud o administración. Dicha actividad termina regularmente ya sea con una presentación en un congreso o una publicación; ambas objetivos terminales de la estadía en el departamento. También se ofrecen ayudantías de alumnos de Medicina en modalidad regular y especial de docencia e investigación (10-12 alumnos por año académico).
Curso de Salud Pública para Química y Farmacia. (5°año de la carrera)
Profesor Jefe: Francisco Mardones Santander
Sigla : MEB 231Q. (5 créditos)
El objetivo de este curso es que el alumno adquiera conocimientos, destrezas y actitudes que contribuyan a la visualización de los problemas de salud con un criterio integral y que además valore el trabajo en equipo en salud, desde la perspectiva de un profesional de la química y farmacia.
Residencia de Salud Pública
Profesor Jefe: Gonzalo Valdivia Cabrera
(5 créditos)
Este programa de 6 semestres de duración, se ofrece desde el año 1980 siendo su objetivo fundamental formar un médico especialista, con conocimiento acabado de los principios y enfoques de la Salud Pública moderna. El Programa entrega las destrezas adecuadas para analizar y aplicar conocimientos a los diferentes aspectos del proceso salud – enfermedad. Para esto se entregan conocimientos provenientes de epidemiología, bioestadística, administración y gestión en salud, las ciencias sociales y disciplinas clínicas en general, que permitan al residente desenvolverse con eficiencia indistintamente en los servicios de atención de salud pública o privada y en las tareas propias del ámbito académico universitario.
Nuestros egresados hasta la fecha son los médicos: María Inés Gómez B., Alejandro Morales F., Gonzalo Valdivia C., Gabriel Bastías S., Paula Bedregal G., Paula Margozzini M., Jorge Szot M., Alejandra Vives V. y Víctor Zárate B.
Curso Herramientas Básicas en Epidemiología para la Atención Primaria:
Profesor Jefe: Dr. Gonzalo Valdivia Cabrera.
Curso de 54 horas para el post-título de Medicina Familiar de la PUC.
El propósito del curso es entregar las herramientas conceptuales y prácticas de la epidemiología para el abordaje de problemas de la atención primaria en salud. El curso se organiza en torno a áreas temáticas: conceptos generales de salud pública y epidemiología; diseños de investigación epidemiológica; aplicaciones de epidemiología a la toma de decisiones en atención primaria en salud.
Curso nutrición y salud pública, MNU4021
Forma parte del currículo del Magíster de Nutrición
Curso salud pública y epidemiología nutricional, MNU6020
Profesor Jefe: Dr. Francisco Mardones S.
Forma parte del currículo de los Magíster de Nutrición y Magíster Epidemiología a partir de 2008.
Curso mínimo para el Magíster de Bioética. Centro de Bioética, Facultad de Medicina P. Universidad Católica de Chile.
El propósito del curso es entregar herramientas para el análisis de los aspectos éticos vinculados a la gestión de organizaciones de salud. Se analizan aspectos legales, los fines y medios de la atención en salud, las nociones de justicia y sus implicancias para la generación de políticas de salud y la gestión, aspectos relevantes de macro gestión y micro gestión en salud. Entrega bases conceptuales de Salud Pública orientadas a conocer sus aplicaciones en políticas de salud del área de la nutrición.
Magíster en Epidemiología
Directora del programa : Dr. Gonzalo Valdivia
Duración del programa: Cuatro semestres académicos.
El Departamento de Salud Pública en razón de la intersectorialidad y relevancia pública de sus disciplinas, mantiene una actividad permanente de extensión.
Los académicos del Departamento de Salud Pública participan en encuentros de carácter científico organizados por diversas entidades en calidad de expositores o conferencistas invitados. Igualmente escriben artículos de difusión en medios masivos, conceden entrevistas o asesoran a periodistas en materias propias de la especialidad, buscando cumplir con la tarea de ilustrar a la opinión pública y educar en materias relacionadas.
También realizan consultorías a empresas, organismos públicos e internacionales en las áreas de investigación detalladas (ver link investigación). Este trabajo tiene como objetivo estratégico contribuir al desarrollo del país y del concierto internacional a través de estudios aplicados y recomendaciones de expertos y así, situar a la Facultad de Medicina a la vanguardia tecnológica en el campo de la Salud Pública.
Los académicos del Departamento de Salud Pública mantienen una activa presencia en la disciplina a través de sus publicaciones en diversos formatos.
Los productos de las investigaciones originales se publican en revistas internacionales y nacionales de preferencia ISI. Mientras que aquellas de extensión y docencia salen a la luz en forma de libros, artículos en revistas de difusión o electrónicas. En materia de extensión, nuestros académicos escriben y entregan conocimientos a través de medios masivos escritos o de imagen audiovisual.
A continuación se presentan las publicaciones en revistas con comité editorial, libros y capítulos de libros desde el año 2010.
Association between Lifetime Tobacco Use and Alcohol Consumption Trajectories and Cardiovascular and Chronic Respiratory Diseases among Older People. Ignacio Madero-Cabib and Claudia Bambs.
Olivari CF, González-Santa Cruz A., Mauro PM, Martins SS, Sapag J, Gaete J, Cerdá M, Castillo-Carniglia A (cooresponding author). Treatment Outcome and Readmission Risk among Women in Women-Only Versus Mixed-Gender Drug Treatment Programs in Chile. Journal of Substance Abuse Treatment (accepted).
Alvarado R (corresponding autor), Ramírez J, Lanio I, Cortés M, Aguirre A, Bedregal B, Allel K, Tapia-Muñoz T, Burrone MS, Cuadra-Malinarich G, Goycolea R, Mascayano G, Sapag J, Schilling S, Soto G, Traub C, Villarroel S, Alarcón S. El impacto de la pandemia de COVID-19 en la salud mental de los trabajadores de la salud en Chile: datos iniciales de The Health Care Workers Study. Revista Médica de Chile (accepted).
Parra C, Sapag JC (corresponding autor), Klabunde R, Velasco R, Anríquez S, Aracena M, Mascayano F, Bravo P, Sena B, Jofré A, Bobbili SJ, Corrigan P, Bustamante I, Poblete F, Alvarado R. Cross-Cultural Adaptation of Four Instruments to Measure Stigma Towards People with Mental Illness and Substance Use Problems Among Primary Care Professionals in Chile. Transcultural Psychiatry (Accepted).
Impact of Public Health Policies on Alcohol-Associated Liver Disease in Latin America: An Ecological Multinational Study.
Luis Antonio Díaz, Francisco Idalsoaga, Eduardo Fuentes-López, Andrea Márquez-Lomas, Carolina A. Ramírez, Juan Pablo Roblero, Roberta C. Araujo, Fátima Higuera-de-la-Tijera, Luis Guillermo Toro, Galo Pazmiño, Pedro Montes, Nelia Hernandez, Manuel Mendizabal, Oscar Corsi, Catterina Ferreccio, Mariana Lazo, Mayur Brahmania, Ashwani K. Singal, Ramon Bataller, Marco Arrese, Juan Pablo Arab.
Sandra Cortés, Soledad Burgos, Héctor Adaros, Boris Lucero and Lesliam Quirós-Alcalá «Environmental Health Risk Perception: Adaptation of a Population-Based Questionnaire from Latin America». Int. J. Environ. Res. Public Health 2021, 18, 8600.
Claudia Foerster , Gisela Ríos-Gajardo, Patricia Gómez, Katherine Muñoz, Sandra Cortés, Carlos Maldonado and Catterina Ferreccio. «Assessment of Mycotoxin Exposure in a Rural County of Chile by Urinary Biomarker Determination«. n. Toxins 2021, 13, 439. DOI: 10.3390/toxins13070439.
Constanza Díaz-Gavidia, Carla Barría, Lina Rivas, Patricia García, Francisca P. Alvarez, Gerardo González-Rocha, Andres Opazo-Capurro, Rafael Araos, Jose M. Munita, Sandra Cortes, Jorge Olivares Pacheco, Aiko D. Adell, Andrea I. Moreno-Switt. «Isolation of Ciprofloxacin and Ceftazidime Resistant Enterobacteriaceae from Vegetables and River Water is Strongly Associate with the Season and the Sample Type». Andres Bello University, Chile, Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo, Chile, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile, University of Concepcion, Chile, Pontificia Universidad Católica de Valparaíso, Chile.
Variación estacional de las defunciones por infarto agudo del miocardio en Chile. Jaime Cerda, Claudia Bambs.
Manuel Antonio Espinoza, Rubén Rojas, Alessandro Zaupa, Carlos Balmaceda. Model‑Based Economic Evaluation of Cladribine Versus Alemtuzumab, Ocrelizumab and Natalizumab for the Treatment of Relapsing‑Remitting Multiple Sclerosis with High Disease Activity in Chile. PharmacoEconomics.
Introducing Plant-Based Mediterranean Diet as a Lifestyle Medicine Approach in Latin America: Opportunities Within the Chilean Context.
Catalina Figueroa, Guadalupe Echeverría, Grisell Villarreal, Ximena Martínez, Catterina Ferreccio and Attilio Rigotti.
Simultaneous employment and depressive symptom trajectories around retirement age in Chile. Ignacio Madero-Cabib, Ariel Azar y Josefa Guerra.
Cancer Research in Latin America, 2014-2019, and its Disease Burden. Grant Lewison, Gareth I Owen, Henry Gomez, Eduardo Cazap, Raul Murillo, Karla Unger Saldaña, Marisa Dreyer, Audrey Tsunoda, Jorge Jiménez de la Jara.
Ezzati M, Filippi for NCD-Risk Factor Collaboration- NCD-RisC. Ferreccio C, Valdivia G, Margozzini P). “Heterogeneous contributions of change in population distribution of body-mass index to changes in obesity and underweight. eLife 2021;10:e60060 DOI: 10.7554/eLife.60060
Fernando G. Benavides, Marcelo Amable, Cecilia Cornelio, Alejandra Vives, Lino Carmenate Milián, Douglas Barraza, Dinora Bernal, Michael Silva-Peñaherrera, Jordi Delclos. «El futuro del trabajo tras la COVID-19: el papel incierto del teletrabajo en el domicilio». Rev. sujetadores. Salud ocupacional vol.46 São Paulo 2021 Epub 12 de mayo de 2021.
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Baeza F, Vives Vergara A, González F, Orlando L, Valdebenito R, Cortinez-O’Ryan A, Slesinski C, Diez Roux AV. The Regeneración Urbana, Calidad de Vida y Salud – RUCAS project: a Chilean multi-methods study to evaluate the impact of urban regeneration on resident health and wellbeing. BMC Public Health. 2021 Apr 15;21(1):728. doi: 10.1186/s12889-021-10739-3. PMID: 33858373; PMCID: PMC8047526.
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Mireia Bolibar, Francesc Xavier Belvis, Pere Jódar, Fabrizio Méndez, Xavier Bartoll, Oscar J Pozo, Àlex Gómez-Gómez, Alejandra Vives, Eva Padrosa, Joan Benach, Mireia Julià. Precarious employment and stress: the biomedical embodiment of social factors. PRESSED project study protocol. Frontiers in Public Health, section Occupational Health and Safety. Study Protocol (2021)
Matilla-Santander N, Ahonen E, Albin M, Baron S, Bolíbar M, Bosmans K, Burström B, Cuervo I, Davis L, Gunn V, Håkansta C, Hemmingsson T, Hogstedt C, Jonsson J, Julià M, Kjellberg K, Kreshpaj B, Lewchuk W, Muntaner C, O’Campo P, Orellana C, Östergren PO, Padrosa E, Ruiz ME, Vanroelen C, Vignola E, Vives A, Wegman DH, Bodin T; All Members of the PWR Study Consortium. COVID-19 and Precarious Employment: Consequences of the Evolving Crisis. Int J Health Serv. 2021 Jan 11:20731420986694.doi: 10.1177/0020731420986694. Epub ahead of print. PMID: 33430684.
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Algunas ubicaciones WEB de interés para este sitio. Encontrarás referencias seleccionadas de sitios nacionales, extranjeros y algunas sugerencias específicas (software, textos seleccionados, calculadoras).
Información sanitaria general.
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Instituto Nacional de Estadísticas
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Ministerio de Planificación y Cooperación (Mideplan)
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(CAS-CASEN). En diferentes formatos es posible acceder a documentos completos de análisis sectoriales de salud. Buena interfase de comunicación con usuarios (responden requerimientos).
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Organización Mundial de la salud (OMS, WHO)
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Vigilancia epidemiológica y registro de cáncer: Surveillance Epidemiology Ends Results (SEER)
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Salud pública ¿Qué es y qué hace?
Definiciones y ámbitos del quehacer en salud pública
«La enfermedad es el experimento de la naturaleza. Sólo vemos sus resultados, ignorando las condiciones en que se realizó el experimento». (Klemperer)
La definición más conocida de salud pública, señala que es ésta una rama de la medicina cuyo interés fundamental es la preocupación por los fenómenos de salud en una perspectiva colectiva, vale decir, de aquellas situaciones que, por diferentes circunstancias, pueden adoptar patrones masivos en su desarrollo.
En 1920, Winslow definió la salud pública en los siguientes términos: «la salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las infecciones de la comunidad y educar al individuo en cuanto a los principios de la higiene personal; organizar servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud».
Posteriormente, Winslow cambió el término «salud física» por el de «salud física y mental» 1 .
La definición de salud propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS: 1946), que señala que «salud no es solamente la ausencia de enfermedad, sino el estado de completo bienestar físico, mental y social del individuo», determina que una buena parte del quehacer de la salud pública se expanda hacia áreas nuevas y emergentes en las sociedades contemporáneas.
Significa, en buenas cuentas, la manifestación explícita de que la medicina debe preocuparse tanto de enfermos como sanos.
Siguiendo a Milton Terris 2 , quien propone en 1990 una adaptación contemporánea a la definición de Winslow, la salud pública queda definida como: «La ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegura a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud».
La salud pública así considerada se constituye a partir del reconocimiento de la existencia de procesos y problemas colectivos de enfermedad. Esto implicaba que organizaciones, grupos o instituciones debían hacerse cargo de los mismos, pues éstos no podían ser resueltos en el nivel de los individuos.
Como especialidad no clínica de la medicina, esta disciplina enfoca el tema de la salud en un contexto colectivo, buscando mediante la aplicación de diversos enfoques de intervención, influir positivamente para evitar la ocurrencia de enfermedad.
Por el carácter «no clínico» de la salud pública, pudiera pensarse que la acción médica es susceptible de ser fragmentada en un ambiente individual, de orden clínico, y otro de carácter colectivo, con menos protagonismo técnico, representado por la salud pública 3 .
Sin embargo, hoy es universalmente aceptado que la salud de los individuos transcurre en un eje vital continuo, en el que se producen momentos de interacción individual entre éste y su medio así como complejas relaciones colectivas sustentadas por una intrincada malla de interacciones sociales que los individuos desarrollan en sus comunidades. Luego, es lógico percibir al individuo como integrante de un colectivo, sin que por ello pierda su carácter de persona individual.
Por tanto desde la perspectiva del cuidado de la salud de los individuos, conviene enfatizar que sólo existe un tipo de medicina, en la que está presente el quehacer de disciplinas con alcances diversos y complementarios, que se despliegan de acuerdo a la naturaleza y desarrollo de los acontecimientos de salud.
Diferentes interpretaciones del concepto de salud pública
El término «salud pública» está, a juicio de algunos autores 4 , cargado de significados ambiguos e imprecisiones diversas. En su historia han sido prominentes cinco connotaciones.
La primera equipara el adjetivo «pública» con la acción gubernamental, esto es, con el sector público o estatal. Un segundo significado es aún más amplio al incluir no tan sólo la participación del estado sino la de la comunidad organizada. El tercer uso identifica a la salud pública con los llamados «servicios no personales de salud», es decir, aquellos que se aplican al medio ambiente (por ejemplo, el saneamiento ambiental) o a la colectividad (por ejemplo la educación masiva en salud) y que por lo tanto no son apropiables por un sólo individuo en forma específica, como podría ser una consulta médica o la aplicación de un procedimiento diagnóstico.
El cuarto uso es una ampliación del tercero en tanto se le añaden una serie de servicios personales de naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables (por ejemplo, los programas de atención materno-infantiles).
Por último, a menudo se utiliza la expresión «problema de salud pública», sobre todo en el lenguaje no técnico, para referirse a padecimientos de alta frecuencia o peligrosidad en la población.
También existen asociaciones entre estos diferentes significados. Por ejemplo, en algunos países industrializados ha habido una tendencia a que el sector privado de salud preste la mayor parte de los servicios terapéuticos personales, mientras que el sector público o estatal ha asumido la responsabilidad por los servicios preventivos y no personales, tan necesarios para la comunidad. Ello ha reforzado la idea de la salud pública como un subsistema separado de servicios proporcionados por el estado y paralelos a la corriente principal de la medicina curativa de alta tecnología.
Recientemente ha surgido un punto de vista más integral sobre el concepto de salud pública. Este sostiene que el adjetivo «pública» no denota un conjunto de servicios en particular, ni una forma de propiedad, ni un tipo de problemas, sino;
Un nivel específico de análisis, a saber un nivel poblacional. A diferencia de la medicina clínica, la cual opera en un nivel individual, y de la investigación biomédica, que analiza el nivel subindividual, la esencia de la salud pública consiste en que adopta una perspectiva basada en grupos humanos o poblaciones. Esta perspectiva poblacional inspira sus dos aplicaciones, como campo del conocimiento y como ámbito para la acción.
La salud pública requiere para su adecuado desarrollo de la colaboración activa de un conjunto de disciplinas, sin las cuales, la explicación e intervención sobre los problemas de salud sería materialmente imposible, además de incompleta. Desde sus inicios como materia de estudio y durante el transcurso de este siglo, la salud pública se ha visto como una ciencia social 5 (Virchow R.) a la que concurren un conjunto de disciplinas. Es el aporte conjunto de éstas el que finalmente determina un nivel de comprensión más integral de los procesos de Salud-enfermedad. Como eje central de estos aportes se encuentran las disciplinas médico biológicas y particularmente la epidemiología, que tiene un rol central para la comprensión de una gran parte de los fenómenos de Salud.
Entre éstas disciplinas pueden señalarse algunas ligadas directamente al ámbito biomédico, a las que se han sumado necesariamente otras provenientes de otras áreas del conocimiento, particularmente las del campo de las ciencias sociales, postergadas inexplicablemente por largo tiempo.
Un obstáculo importante para lograr la integración de estas diferentes disciplinas ha sido la tendencia a identificar cada nivel de análisis con alguna de estas disciplinas. Por ejemplo, existe la confusión de que las ciencias básicas son sólo aplicables a los niveles individuales y subindividual, mientras que el poblacional es patrimonio absoluto de las ciencias sociales.
Todas las poblaciones humanas se organizan en sociedades, de ahí que las Ciencias Sociales sean indispensables para una cabal comprensión de la salud de las poblaciones, es decir, de la salud pública. En este ámbito, las Ciencias Sociales han ejercido notable influencia en el estudio de algunos determinantes psico-sociales de salud que comenzaron siendo explorados en forma muy reduccionista en el ambiente epidemiológico. A modo de ejemplo, en estos últimos años la contribución de estas disciplinas en el estudio de determinantes socioeconómicos y desigualdades en salud han abierto un mundo nuevo en la comprensión de interacciones entre factores biológicos y sociales.
Sin embargo, también existe una dimensión biológica de las poblaciones humanas, expresada en sus características genéticas, la inmunidad grupal y la interacción de la población humana con otras poblaciones, como por ejemplo la interacción microbiológica (dimensión que da origen a la seroepidemiología, bioepidemiología y a la epidemiología genética).
El futuro de la salud pública
En el plano recién dibujado se sitúa la actual Salud Pública, acuñando y consolidando los logros del pasado y proyectando su quehacer en propuestas para el futuro. La salud pública tiene la gran responsabilidad social de promover el desarrollo pleno y sano de los individuos y las comunidades en las que ellos se insertan (promoción de la salud).
La actual realidad desafía a la salud pública para que ésta señale los rumbos a seguir en la sociedad en materia de atención y cuidado de la salud en un escenario de extraordinaria complejidad. En nuestras comunidades hoy se suceden situaciones muy heterogéneas, en las que coexisten enfermedades infecciosas con otras crónicas, debiendo adaptarse los sistemas de salud para poder abarcar el control de ellas.
Los problemas de salud del medio ambiente ofrecen otro campo de interés y desafío para esta disciplina. El estudio y manejo de la salud ambiental constituye una especialidad de la Salud Pública.
Finalmente, la introducción del componente social en el análisis de la situación de salud y de las condiciones de vida de la población requiere de una salud pública versátil y creativa para poder enfrentar estos y otros desafíos futuros.
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Bibliografía
Salud Pública y Medicina: su desarrollo histórico
«Históricamente la medicina no comenzó como ciencia, sino cual profesión práctica, cuyo fin era curar. En un principio, al médico le interesaba fundamentalmente el cómo, o sea, el curar, y no el por qué, es decir, el indagar las causas de la enfermedad».
Félix Marti-Ibáñez
Los inicios
La relación entre la medicina y la salud pública es tan estrecha que la revisión histórica del desarrollo de esta disciplina se mezcla inevitablemente con el de la medicina Los antecedentes relacionados con la salud pública datan de muy antiguo. En la medicina China, por ejemplo (2697 ac), ya existe evidencia de un enfoque preventivo (en 2650 ac se publica el Nei-Ching en el que figuran la viruela y métodos para su prevención). Igualmente la civilización egipcia incorpora aspectos relacionados con el saneamiento; los hebreos incluyen, en la ley mosaica, el Levítico, primer código de higiene, escrito el año 1500 ac.
La medicina primitiva enfoca inicialmente la enfermedad como un castigo de Dioses airados por el pecado e impurezas del hombre. Frente a ello, el diagnóstico poco importa y la terapéutica se orienta a oponer antídotos igualmente mágicos.
Culturas más avanzadas (Egipcia, India, Babilónica, Hebrea, Romana, Griega, Islámica), como consecuencia de su desarrollo histórico, plantean una disociación entre los roles de sacerdote y médico.
Período primitivo o sacerdotal
En Grecia, la patrona de la salud pública fue Hygieia o diosa de la salud (siglo IV ac). En la civilización helénica, el cultivo del cuerpo era el principal objetivo de la prevención y uno de lo sacerdotes de aquel dios, Hipócrates, fue el que dio base científica a la Higiene, según se estudia en su famoso tratado «De los aires, las aguas y los lugares». 1
En la civilización Romana el saneamiento del medio ambiente junto con el cuidado del cuerpo era la mayor preocupación sanitaria, interés que se expresa notablemente en el desarrollo de una concepción arquitectónica urbana que prodiga especial cuidado en la disposición de excretas, en los sitios para el aseo personal y la incorporación de conceptos de saneamiento a la vida pública.
Período de las grandes epidemias
En el período medieval con la emergencia de las grandes epidemias, relacionadas al incremento en las comunicaciones, en el comercio, conflictos bélicos y cruzadas se desarrolla el concepto de la caridad asistencial. Abundaron las calamidades dando lugar a que en el siglo XVIII se crearan organismos y métodos de prevención basados en la instauración de barreras sanitarias en las fronteras, se practicara el aislamiento y el concepto de cuarentenas sin mayor preocupación por un enfoque etiológico.
La orden de San Lázaro ideó los hospitales para leprosos o lazaretos (más de 3.000 en número), los que contribuyeron a reducir la velocidad de diseminación de dicha enfermedad.
Para Fracastoro (1546) la enfermedad podía transmitirse de una persona a otra por agentes, siguiendo tres mecanismos diferentes: contacto directo, por fómites 2 o por infección a distancia. El postuló que las enfermedades son producidas por «contagium animatum«, o sea, agentes nocivos creados por la corrupción de humores y transmitidos de persona a persona mediante «partículas seminarias» 3
La edad media tuvo afecciones epidémicas diversas. Entre ellas el Fuego de San Antonio, el Sudor Inglés y la Peste Bubónica.
La primera de ellas consistía en una gangrena de brazos y piernas que obligaba a la amputación de los miembros afectados. Esta peste apareció en el año 945 en Francia y se mantuvo hasta 1495. Las reliquias de San Antonio servían y ayudaban a «curar la enfermedad». Sólo en el siglo XVII se conoció la etiología de dicho «fuego», un hongo venenoso con poderosos efectos vasoconstrictores periféricos responsable de los síntomas y signos de la enfermedad asociada a la presencia del cornezuelo de centeno.
El Sudor Inglés, cuya etiología nunca se conoció, apareció en el año 1845 en Gales y Londres. Provocaba una brusca muerte en medio de fiebre alta, calofríos, vértigos y dolor de cuello. Tal enfermedad desapareció con la misma velocidad con la que surgió en esta zona.
La Peste Bubónica o Peste Negra, vino desde el Asia en 1347 dejando millones de víctimas en Mongolia y China. Afectó luego a la India, Constantinopla y Grecia, para entrar de lleno a Europa, extendiéndose a Italia, España, Suiza y numerosos países de este continente. La mitad de la población mundial sucumbió ante este terrible flagelo. La coincidencia entre la llegada de barcos y la aparición de nuevos casos de la enfermedad, hizo optó por dejarlos a la gira durante un período de cuarenta días. Se reconocían los primeros indicios de transmisión de enfermedades, aplicándose el aislamiento y la identificación de los lugares de riesgo epidemiológicos, señalándose con pintura en las puertas de las casas, los lugares donde había personas afectadas.
Se involucró una gran cantidad de posibles causas para esta enfermedad. Avicenas, médico Arabe del siglo X, advirtió que cada brote epidémico de la enfermedad era precedido por gran mortandad de ratas, las que abandonaban los barcos 4 . Pasaron siglos antes de comprenderse la causa por cual en los brotes de la enfermedad, los primeros afectados eran los porteños y luego los ciudadanos del interior. Pese a que se conoce el bacilo causante (Pasteurella Pestis), esta enfermedad se ha dado el lujo de reaparecer a fines del siglo XIX e incluso, hasta nuestros días. 5
Dos siglos después Lancisi establece la «teoría miasmática», cuyo planteamiento supone que la causa de la enfermedad infecciosa es debida a los «miasmas» 6 o emanaciones producidas por las letrinas, alcantarillados y acequias. Se supone que el riesgo de contraer enfermedades infecciosas está relacionado con la exposición a «ambientes miasmáticos» cargados con material mórbido. A las enfermedades infecciosas que poseían este mecanismo de transmisión se les llamó genéricamente «pestes».
La cuarentena se comenzó a aplicar en 1348, cuando la peste negra asoló Europa, y fue producto de la observación de que dicha enfermedad llegaba por vía marítima a las grandes ciudades. Inicialmente este período fue de treinta días (trentina), para transformarse posteriormente en quarentina (40 días), cifra atribuible por algunos a los ayunos que Moisés y Jesús hicieron en el desierto o por la duración del llamado período crítico por Hipócrates.
Período científico
Dicho período abarca desde el último tercio del siglo XVIII hasta comienzos del siglo XX. Conjuntamente con el desarrollo de la Revolución Industrial aparece la primera Escuela de Higiene Ambiental y Experimental (Pettenkfer, Alemania). En la segunda mitad del mismo siglo se crea la profilaxis 7 , con los descubrimientos de Louis Pasteur, amparado en un ambiente fuertemente arraigado en el control de las enfermedades infecciosas.
Con el descubrimiento de la vacunación (Jenner, 1796) comienza la Medicina Preventiva, completándose el período científico con los consiguientes descubrimientos bacteriológicos (Roberto Koch entre otros).
Dado el éxito inicial del control de enfermedades mediante la revolucionaria técnica de la vacunación, se piensa que una vez descubierto el agente causal, sólo se trataba de generar una vacuna o un suero, aislar al enfermo, desinfectar la ropa y enseres para considerar controlado el problema de la enfermedad transmisible. Los aportes de Roberto Koch en materia de tuberculosis complementan esta visión un tanto lineal y plana de esta propuesta, al introducir el concepto del riesgo social en la génesis de la enfermedad. Comienzan a experimentarse fracasos tanto en la identificación de agentes causales como en la producción de preparados con carácter inmunogénicos.
Complementando este incipiente desarrollo centrado en los aspectos etiológicos de la enfermedad, surge el aporte visionario de personajes como Johan Frank, Chadwick, Quetelet, Villermé, Graun y Farr, que realizan importantes aportes en la línea de lucha sanitaria y desarrollo de sistemas y metodologías de registro de información biomédica. Especialmente Frank (1779), sugiere la importancia de la organización de los estados y de las medidas sanitarias propugnadas por ellos como elemento esencial para el control de las enfermedades, más allá de la contribución individual de cada individuo.
Sin duda, una de las grandes contribuciones al desarrollo del llamado «método epidemiológico» es aportado por John Snow, anestesista inglés, cuyo brillante pensamiento logra determinar las posibles causas de la aparición del cólera en Londres, precisando incluso el posible mecanismo de transmisión e intuyendo las características que a su juicio «la sustancia mórbida» debía tener para explicar la diseminación de la enfermedad. Snow va más allá, y propone sensatas medidas de control de orden ambiental que tienen vigencia aún en nuestros días. 8
Período social
La búsqueda del bien común señala en este período el interés por acoger a los individuos que por algún motivo ven desmejorada su condición de salud.
Se enfatiza la creación de instituciones médico sociales adecuadas a la realidad epidemiológica y se aprovechan las bondades de la introducción de eficientes fármacos y drogas en el control de las principales enfermedades infecciosas. Existe un progresivo interés en desarrollar estrategias preventivas las que comienzan a ser aplicadas temprana y masivamente en las comunidades, buscando el desarrollo y expresión plena de las capacidades potenciales biológicas, psíquicas y sociales de los individuos.
Se comienzan a establecer los criterios esenciales para la aplicación de elementos de prevención primaria, secundaria y terciaria, incorporando el concepto de participación de otros sectores ajenos históricamente al quehacer de salud. (Leavell y Clark 1957). 9
La disciplina comienza a sentir la presión de problemas emergentes, vinculados con el desarrollo industrial, tales como enfermedades crónicas y degenerativas.
Período contemporáneo
Se caracteriza por una orientación importante hacia la organización y estructuración de sistemas de atención de salud, los que tienden a organizarse con un carácter integral. En ellos debiera ser posible materializar una concepción multidisciplinaria en el control de las enfermedades. Se introducen conceptos complementarios a los históricamente desarrollados. Emerge el concepto de enfermedades crónicas (su presencia es ya insoslayable en la sociedad), en las cuales las disciplinas constituyentes de la salud pública requieren de un enfoque diferente.
Los sistemas de salud, globalmente sobrepasados por los requerimientos de las comunidades (fruto de la mejoría en el nivel de instrucción y del desarrollo social de las comunidades), incorporan conceptos del campo de la economía, ciencia social de creciente importancia para la salud pública. Los costos crecientes de la atención en salud aparecen como una importante barrera para poder garantizar el acceso de una gran masa de individuos de la sociedad. Paradójicamente, el desarrollo social, los adelantos en el campo tecnológico, el desarrollo de las profesiones y la tecnificación de la atención en salud, constituyen elementos generados por el propio desarrollo histórico de la salud pública que se transforman en enemigos potenciales al incrementar el volumen de gastos en salud. La población está en condiciones de demandar sus derechos en cuanto al cuidado de su salud, los exige y alguien debe pagar los costos que de ello se deriva.
Surge una alentadora necesidad por buscar modelos de atención adecuados a los problemas de mayor interés epidemiológico en la población, incorporándose activamente disciplinas colaborativas de la salud pública en un plano ya no tan funcional sino que integrado al proceso de toma de decisiones.
Biografía
Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merino
Cómo y por qué investiga la epidemiología
Diseños de investigación epidemiológica
Introducción a la utilización de diseños de investigación epidemiológica
La habilidad para asimilar en patrones lógicos la observación de nuevas experiencias y llegar a conclusiones es la base de la inteligencia. Incrementar el conocimiento requiere de experiencia y una aproximación sistemática que permita la comparación de una situación con otra. Estas comparaciones permiten establecer conclusiones (pensamiento deductivo) y formular nuevas ideas con relación a la realidad que nos rodea (pensamiento inductivo). De esta forma es posible verificar la veracidad de nuevas ideas aplicándolas a otras experiencias. Este proceso de desarrollo progresivo de conceptos necesita una aproximación sistemática, el que en epidemiología sigue una serie de etapas preestablecidas.
El conocimiento de una enfermedad comienza con la experiencia de una persona afectada por ella. La identificación de características específicas de una enfermedad necesita de la comparación de una persona con la enfermedad con otras que también lo están (serie de casos), para identificar patrones comunes (enfoque descriptivo).
Trasladando este patrón específico de características a otros grupos humanos, por ejemplo, libres de la enfermedad, y comparándolos (estudios analíticos) es posible precisar mejor la especificidad de las características en estudio.
Finalmente, trasladando estas características y asignándolas aleatoriamente a diferentes grupos, comparando nuevamente el resultado obtenido, se puede aislar aun más el efecto de las variables estudiadas sobre el efecto (enfermedad).
¿Por qué debe trabajar la epidemiología utilizando diseños de investigación epidemiológica?.
El trabajar con poblaciones humanas, objeto de interés epidemiológico, lleva a asumir las limitaciones inherentes a esta condición. Por ejemplo, la dificultad de acceder a la totalidad de la población, determina la necesidad de utilizar porciones o muestras de ella. No cabe, por este simple hecho, otra posibilidad que organizar la información de tal forma que se pueda reconstituir la realidad mediante un modelo, usualmente un diseño de investigación.
Así, se asume que el análisis de la información proveniente de esta modelación de la realidad puede ayudar a entender la ocurrencia de fenómenos en condiciones naturales.
Los diseños de investigación de tipo observacional intentan reconstituir la ocurrencia natural de los fenómenos, sin influir de manera alguna en la ocurrencia de ellos (sin manipulación de las variables).
Si el interés radica en estudiar el comportamiento de factores de riesgo asociados a la ocurrencia de una enfermedad, un diseño retrospectivo del tipo casos y controles buscará individuos enfermos e indagará en su pasado acerca de la presencia o ausencia de factores asociados en su ocurrencia.
Simultáneamente, y remedando las características de un experimento, efectuará similar procedimiento metodológico en un grupo de hombres sanos, lo más semejante en términos de comparabilidad con el anterior.
Lo que busca el investigador es encontrar evidencia en favor de diferencias en los patrones de exposición entre los individuos enfermos y los sanos. En este caso, se transforma en un mero espectador de la ocurrencia de los hechos en estudio, los que intentará explicar mediante la estructuración ordenada de la información. Por decirlo así, observa la realidad y despliega la información de manera tal que se comporte como un experimento «natural».
En un esquema similar, pero invirtiendo el orden de las variables (o más bien, el sentido de la observación), un estudio de cohorte, modela la realidad mediante la observación de dos grupos de sujetos, ambos sanos, en quienes medirá la aparición de la enfermedad o variable dependiente en estudio a lo largo del tiempo. Uno de estos grupos estará expuesto o en contacto con variables que puedan explicar la ocurrencia de los fenómenos estudiados y el otro no lo está.
Nuevamente, se remeda el esquema de un modelo experimental, contemplando la participación de un grupo expuesto y uno de control. El investigador no ejerce ningún tipo de influencia ni manipulación de las variables en estudio. Simplemente, observa los hechos y los ordena de tal manera que puede interpretar racionalmente la información.
Se entiende que todo esfuerzo por reducir la realidad a un marco de comprensión lógica determina siempre imperfecciones del modelo en cuanto a dar una mejor y cabal explicación a la ocurrencia de los hechos (reduccionismo).
Por definición, la única posibilidad de lograr una comprensión real, en términos causales, acerca de la ocurrencia de un fenómeno, es mediante la utilización de diseños de investigación experimentales. En estos diseños el investigador modula y en cierta forma, determina la ocurrencia de los fenómenos mediante la manipulación controlada de las variables en estudio, particularmente aquellas que pueden explicar los fenómenos (variables independientes o explicatorias).
Tipos de preguntas a las que intenta dar respuesta la epidemiología
Es claro, sin embargo, que no siempre se puede utilizar la investigación experimental en el estudio epidemiológico y que también esta modalidad de estudios no está exenta de limitaciones técnicas para su aplicación.
¿Cómo se pueden resolver estos problemas con ayuda de la epidemiología?.
Los estudios en animales contribuyen de manera importante al desarrollo de la ciencia médica, para comprender los efectos de gran variedad de factores sobre la salud. Sin embargo, sus resultados no son necesariamente extrapolables entre una y otra especie de seres vivos.
Consideraciones de orden ético, intrínsecas a toda actividad humana, limitan en forma importante la posibilidad de experimentar en seres humanos, a no ser que la intervención experimental se traduzca en un beneficio claro e incuestionable para los sujetos objeto de la intervención. Por cierto, establecer claramente esta situación de protección, garantizando seguridad absoluta a los individuos en experimentación, es de particular dificultad.
Limitaciones en el acceso al estudio de la población en estudio, en los costos de dicha indagación, en su implementación y logística y la complejidad del procesamiento y análisis de la información recogida hacen también difícil trabajar con el universo completo de individuos.
Por otra parte, los experimentos de laboratorio en voluntarios humanos, donde el control sobre factores de interés permiten una adecuada estimación de la exposición, también son aportes valiosos, pero conllevan limitaciones técnicas y éticas, que imponen muchas veces restricciones a la generalización de sus resultados.
Surgen entonces los estudios epidemiológicos como una opción para encarar estos problemas, los que en general utilizan los siguientes procedimientos para el aislamiento de posibles factores causales (de exposición), dentro del complejo de asociaciones en estudio:
Etapas en el diseño de una investigación epidemiológica
¿Qué busca la epidemiología en la investigación?. ¿Por qué existe la investigación epidemiológica?
Kleinbaum, Kupper y Margenstren 1 señalan como objetivos de la investigación epidemiológica los cuatro siguientes:
El diseño de un estudio de investigación epidemiológica constituye la aproximación teórica que se realiza para poder abordar el problema o situación a investigar. Constituye la parte más importante de toda investigación ya que en este ejercicio teórico el investigador define y condiciona la forma, los procedimientos y el análisis a utilizar en la investigación.
La utilización de diferentes formas de aproximarse a responder eventuales hipótesis de trabajo (diseños de investigación) obedece al tipo de problema o variable que intentará ser explicada, de ahí la importancia de definir adecuadamente el problema o circunstancia a investigar.
A modo de ejemplo, si del problema se sabe o conoce poco, el diseño que más utilidad puede tener será de orden descriptivo, a partir del cual, podrán surgir eventuales hipótesis de trabajo susceptibles de ser verificadas mediante la utilización de diseños analíticos.
No existe, estrictamente hablando, un sólo modo de responder a una inquietud. En otras palabras, una hipótesis de trabajo puede ser abordada mediante más de un diseño de investigación. Sin embargo, se debe considerar que algunos modelos de investigación epidemiológica ajustan mejor que otros cuando se trata de problemas o situaciones específicas (Figura 1)
Figura 1.Fases del ciclo de investigación y tipos de diseños de estudios
| FASE | DISEÑO DEL ESTUDIO |
| Identificación, definición y descripción del problema | Observacional, descriptivo |
| Identificar asociaciones epidemiológicas. Identificación de valor estadístico de ellas Verificar existencia de error, sesgo | Observacional, analítico, prevalencia, casos y controles. Prospectivos, no experimentales |
| Establecimiento de criterios de causalidad | Experimentales: Ensayo clínico controlado, ensayo comunitario Cuasi-experimento |
Esta secuencia de pensamiento lógico puede ser objeto de sistematización, describiendo el llamado «ciclo de investigación epidemiológica», en el que se inscriben los componentes esenciales de este ordenamiento.
De acuerdo a la proposición de Naomar de Almeyda, la estructura de este ciclo de investigación epidemiológica es la siguiente:
Ciclo de la investigación epidemiológica
En la progresión por estas distintas etapas de este ciclo, la epidemiología debe utilizar información básica y aplicar herramientas analíticas adecuadas. A partir de la aplicación de éstas se obtendrán las medidas cuantitativas con las cuales opera la epidemiología para establecer sus conclusiones (Figura 2)
Figura 2. Las medidas de la epidemiología
| Para cumplir con su ciclo de investigación la epidemiología debe elaborar tres tipos de medidas: Medidas de ocurrencia (medidas de tendencia central, frecuencias relativas y absolutas, coeficientes, tasas, razones, proporciones).Medidas de asociación (riesgo relativo, riesgo atribuible, odds ratios, índices)Medidas de significación estadística (Derivadas de la aplicación de tests estadísticos, como ser prueba de |
De todos los diseños en investigación, el estudio experimental es el que permite acercarse a la noción de causalidad de manera mas directa. Un estudio experimental permite al investigador elegir sus variables, y, mediante la manipulación de ellas, en un ambiente controlado, puede buscar la evidencia que apoye su hipótesis.
Las características que un estudio experimental siempre debe tener son:
El investigador define sus variables dependientes e independientes, luego realiza las experiencias, observa los resultados y hace inferencia. Sus resultados dependen de su manipulación de las variables, en el ambiente controlado del laboratorio. En epidemiología aplicamos estos principios al trabajo con personas y poblaciones.
Cumplir las tres condiciones (grupos experimental y control, asignación aleatoria y uso de ciego) es relativamente fácil con ratas, cultivos de tejido o sustancias químicas, pero no cuando se trata de personas. En un experimento «epidemiológico» no siempre se podrá someter a las personas a las condiciones ideales de experimentación.
Los efectos del experimento o la intervención se miden comparando los resultados entre el grupo experimental y el grupo control. La ética tiene un rol fundamental en los diseños experimentales y se debe contar siempre con el consentimiento informado de los pacientes para participar en el estudio, cualquiera que este sea.
Estos son algunos de los problemas o desventajas de los estudios experimentales; los elementos éticos involucrados y las dificultades de diseño, como el costo, la organización necesaria para mantener a los individuos en el grupo asignado aleatoriamente, entre otros factores.
La gran ventaja metodológica que proporciona este tipo de diseño de investigación es su fortaleza en cuanto a posibilidad de medir tasas de incidencia y en ocasiones, contribuir a establecer asociaciones causales.
El concepto de variable en Epidemiología
Un primer elemento básico en el análisis epidemiológico es el adecuado registro, medición y sistematización de la información recolectada a partir de la observación.
La comparación mediante el usos de indicadores que expresen la magnitud y aspectos cualitativos de los problemas de salud, es una práctica rutinaria en esta línea de pensamiento. En ocasiones se requiere homogeneizar dicha información a fin de poder establecer comparaciones que sean válidas.
Sólo cuando se ha cumplido rigurosamente con las etapas anteriores, es posible que el análisis epidemiológico se exprese con todas sus potencialidades.
Definición:
Por variable se entiende alguna característica condición o atributo susceptible de ser medido, usando alguna escala de medición conocida y que puede adoptar diversos valores a los ojos del observador. Para nuestros efectos, es de también de interés medir estas características.
La medición de una variable dependerá de la capacidad del observador para poder percibir la ocurrencia de ella y de la disponibilidad de un sistema de registro y medición capaz de identificar el valor real que adopta.
Nota: Para la epidemiología, el concepto de variable es de especial importancia puesto que del registro de su ocurrencia y las relaciones que puedan observarse entre ellas derivan hipótesis de explicación de sucesos (asociación principalmente).
Las medidas de la epidemiología
Conceptos Generales
La observación y registro de eventos en epidemiología da origen a un conjunto de medidas que permiten su descripción, la identificación de asociaciones, la constatación de efectos (riesgo – protección) así como la estimación de su magnitud. Un conjunto de diferentes mediciones es utilizado con esta finalidad.
Medidas de frecuencia de enfermedad:
Medidas de Riesgo:
Medidas relacionadas con el efecto:
Como se ha mencionado en otros capítulos, la definición de «caso» es crucial. Se define como tal aquel individuo portador de un daño, enfermedad o problema de salud o aquel que sufre el evento. La definición epidemiológica de caso no siempre es equivalente a la definición clínica (por ejemplo, en el estudio de un brote epidémico, un caso puede ser definido por la constatación de un determinado cuadro clínico, más el antecedente de un tipo de exposición determinada o referido a un periodo de tiempo).
Así, un caso «sospechoso» de intoxicación alimentaria podría corresponder a un cuadro diarreico agudo determinado, en una persona con antecedente de exposición a una situación de riesgo.
Es importante también la distinción entre casos y eventos. En algunas circunstancias podremos estar interesados simultáneamente en la determinación de ambas cosas.
Es crucial recordar que ambos, caso o eventos dan cuenta de la variable dependiente u outcome, lo que exige absoluta claridad en relación con lo que se mide y también en cómo se mide (Cuadro 1)
Cuadro 1. Ejemplos de formas de medición de variables dependientes
| Foco de estudio | Variable dependiente (outcome) | |
| Casos | Eventos | |
| Estudio de brote epidémico | + | – |
| Evaluación de sobrevida en ensayo clínico | + | – |
| Reducción de lípidos séricos en la prevención de infarto al miocardio | + | + |
| Magnitud de infecciones intrahospitalarias | + | + |
| Recurrencia de trastornos emocionales en familias con distintos tipos de intervención | – | + |
La epidemiología necesita evaluar el origen a partir del cual los casos se originan y el tiempo durante el cual los datos fueron recogidos.
En la caracterización y estudio de una enfermedad o problema de salud determinado un investigador puede tener diferente grado de participación en la forma en que este problema se estudia.
La epidemiología estudia los problemas de salud recurriendo a diseños de investigación preestablecidos, los que permiten circunscribir este análisis dependiendo de las siguientes circunstancias:
Una criteriosa observación de la forma en que ocurre una enfermedad, las características de los afectados y la participación de factores y circunstancias relacionadas, permite elaborar hipótesis en relación a posibles mecanismos etiológicos y nivel de participación de eventuales factores de riesgo o de protección.
Por epidemiología observacional se entenderá aquel enfoque de esta disciplina que basa su quehacer en la observación de eventos sin mayor participación en cuanto a la forma, cantidad y oportunidad en que las personas se relacionan o exponen a estos factores. El investigador que utiliza un enfoque observacional toma cuidadosa nota de lo que ocurre, sin intervenir de modo alguno en la decisión de los sujetos respecto de su exposición a factores determinados.
Este marco difiere del enfoque experimental, en el cual el ambiente de observación es, en cierta medida, controlado por el investigador, quien administra intervenciones o exposiciones a diferentes grupos de sujetos en estudio, siendo muchas veces el azar quien adjudica esta intervención.
Muchos textos utilizan el concepto de “actitud pasiva” del investigador para representar el carácter observacional de un estudio, contrastándola con la “actitud activa”, representativa de un estudio experimental.
Esto puede originar la errónea percepción de que los estudios observacionales están librados a su suerte en cuanto al control de variables de confusión, errores de medición y eventuales sesgos.
Ejemplos de estudios observacionales son los estudios descriptivos (o estudios generadores de hipótesis) en todas sus variedades y los estudios analíticos (por definición, estudios que evalúan hipótesis de trabajo).
Aunque no están exentos de limitaciones en cuanto a ocurrencia de errores de medición, de sesgos o de la influencia de variables confundentes, los diseños analíticos de casos y controles y cohortes permiten al investigador controlar estos factores y reducir el riesgo de su ocurrencia.
Para facilitar la identificación específica de un estudio epidemiológico, siempre es conveniente preguntarse como fue efectuada la asignación de la exposición estudiada. A los sujetos estudiados. Así, en un ensayo clínico randomizado (fármaco) o en un ensayo de campo randomizado (vacuna), la asignación a la exposición la determina el azar en forma aleatoria. En un estudio descriptivo transversal, en estudios ecológicos o de conglomerados, de casos y controles o de cohortes, la asignación está fuera de control del investigador.
Introducción
A lo largo de su desarrollo, la epidemiología se ha preocupado de dos objetivos fundamentales:
La preeminencia de cada uno de estos objetivos ha estado determinada por el modelo conceptual de salud-enfermedad imperante.
Es así como la causalidad encuentra su mayor protagonismo en las relaciones mórbidas, entre agente y huésped, formuladas en los modelos de las enfermedades infecciosas.
El énfasis en el riesgo, en cambio, se desarrolla fuertemente con relación al concepto de enfermedades crónicas.
El logro de los dos objetivos señalados ha obligado a la epidemiología a formular diseños de investigación de distinto grado de complejidad. Entre estos diseños el estudio experimental es reconocido como el único capaz de probar causalidad.
En cambio una buena aproximación al riesgo puede obtenerse con los estudios observacionales de casos y controles y, más rigurosamente desde el punto de vista conceptual, con los estudios de cohorte.
Los estudios de cohorte son planteados una vez que se dispone de información acerca de eventuales factores asociados al daño a investigar. Por lo tanto, previamente deben haberse recorrido las etapas propias del ciclo de investigación epidemiológica.
Definición
Los estudios de cohorte 1 consisten en el seguimiento de una o más cohortes de individuos sanos que presenta diferentes grados de exposición a un factor de riesgo en quienes se mide la aparición de la enfermedad o condición en estudio.
Estos diseños de investigación se clasifican, según los criterios taxonómicos clásicos, como estudios observacionales, analíticos y longitudinales prospectivos.
La categoría observacional se refiere a la imposibilidad que el investigador tiene de manipular la(s) variable(s) independiente(s), lo cual los distingue de los estudios experimentales.
Por tratarse de estudios cuyos resultados permiten un análisis más sofisticado que el de los estudios descriptivos, son considerados estudios analíticos. Por definición, deben permitir la verificación de hipótesis de trabajo.
Finalmente, los estudios de cohorte se basan en un seguimiento en el tiempo de uno o más grupos humanos que difieren entre sí por la presencia de una o más variable(s) independiente(s).
Por esta razón se les denominan estudios prospectivos, concepto incorpora implícitamente el carácter longitudinal de los mismos. Otros estudios longitudinales son los de casos y controles, sin embargo en éstos el sentido de la observación es retrospectivo.
Diseño
Los estudios de cohorte tienen un diseño o formato fundamental. Se trata del seguimiento de individuos caracterizados por estar libres del daño en estudio al inicio de la observación.
En estos individuos se observa, a medida que pasa el tiempo, la aparición de casos de enfermedad (outcome) a lo largo del tiempo según posean o no estos un atributo (variable independiente o exposición) que se cree asociado al desenlace (outcome) en estudio.
Sólo en contadas ocasiones la constitución de los grupos considera la exposición como un suceso dicotómico (sí/no o expuesto/no-expuesto). Por su estructura y complejidad el investigador aprovecha este diseño para evaluar con mayor detalle el resultado de una exposición, lo que supera las limitaciones de exposiciones dicotómicas del tipo Expuesto/no expuesto.
Lo habitual es que el estudio permita la subdivisión de la cohorte expuesta según diferentes niveles de exposición (ejemplo de exposición : tabaquismo, el que puede ser categorizado en diferentes niveles de consumo o tiempo de exposición; exposición laboral a elementos tóxicos, que pueden categorizarse en magnitud y tiempo de exposición)
Para estos efectos los individuos son agrupados de tal manera que los grupos tengan el máximo de características similares entre y puedan ser comparables y así difieran, idealmente, sólo en la variable independiente en estudio. (Figura 1).
Figura 1. Esquema básico de estudios de cohorte

Lo habitual en un estudio de cohorte es que el investigador sea contemporáneo con el inicio del seguimiento de los grupos, vale decir, asista a la agrupación de los individuos sanos. En este caso se acuña el término de estudio concurrente.
Por el contrario, si el investigador no participa en forma contemporánea de la formación de las cohortes y ésta se formó en el pasado pero es susceptible de ser seguida en el tiempo, se habla de un estudio no concurrente (Historical cohort studies) (figura 2).
Figura 2.
Esquemas de estudios prospectivos no-concurrente y concurrente

Los elementos básicos de un estudio de cohorte pueden resumirse en el siguiente listado:
Estructura adoptada por los estudios de cohortes
Los estudios de cohorte pueden adoptar algunas variaciones en su diseño básico, dependiendo del número de cohortes involucradas y su origen. Se reconocen en general las siguientes variaciones:
Figura 3. Esquema de un estudio de casos y controles anidados (nested case control studies)

Principales usos de los estudios de cohorte
Algunas limitaciones propias de estos diseños