Ventilación protectora. Update 2024

Fecha: 15/05/24

Estimados amigos,

Recientemente realizamos el primer curso de Insuficiencia respiratoria y Ventilación Mecánica avanzada, con la participación de varios invitados nacionales e internacionales de primer nivel. Hicimos un repaso desde el manejo no invasivo de la falla respiratoria, pasando por la definición del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), el manejo de la hipoxemia grave y la oxigenación extracorpórea, hasta el proceso de destete.  Clases de alto nivel y discusiones muy entretenidas nos pusieron al día en estos temas y despertaron inquietudes y preguntas para seguir investigando.

A continuación, haremos un repaso de la clase inaugural, en la cual el profesor Marcus Schultz, de Holanda, nos habló de la evolución de la ventilación mecánica, como pasó de agresiva a permisiva, y cómo debiéramos aplicarla, vale decir programar el ventilador, en nuestros pacientes.

Debemos usar siempre 6 ml/kg IBW ? Qué es low Vt ?

Cuarenta años atrás era común el uso de volúmenes corriente (Vt) de 10 a 15 ml/Kg IBW (peso ideal), ya que estos volúmenes prevenían la aparición de atelectasias en pacientes sometidos a anestesia y cirugía.  Hace 25 años, el estudio ARMA del ARDSnet en más de 800 pacientes con SDRA mostró que la ventilación con 6 ml/Kg IBW en vez de 12 disminuyó en forma dramática la mortalidad, lo que se convirtió en un estándar de ventilación en estos pacientes [1].  Sin embargo, este estudio dicotómico no evaluó los volúmenes intermedios, 8 o 10 ml/Kg IBW. 

Más recientemente, el estudio PReVENT mostró que el uso de Vt 6  ml/Kg IBW tuvo similares resultados que usar Vt 10 ml/Kg IBW en pacientes sin SDRA [2]. A diferencia de este estudio, los pacientes del estudio ARMA eran más graves, tenían peor distensibilidad (25 versus 35 ml/cmH2O), y estaban en su mayoría profundamente sedados o con bloqueo neuromuscular.  Vale decir, si el paciente tiene una distensibilidad normal, el beneficio de disminuir el Vt a 6  ml/Kg IBW es discutible.  Dicho de otro modo, la disminución en el Vt en condiciones de baja distensibilidad (SDRA moderado a severo) genera beneficios más pronunciados que si se realiza en un paciente con distensibilidad normal [3].

Qué hay del uso de PEEP ?

La titulación del PEEP debe realizarse de acuerdo con la reclutabilidad pulmonar, la cual es extraordinariamente heterogénea entre pacientes, pero también de acuerdo con la función cardiovascular.  Las estrategias de alto PEEP han mostrado disminuir los episodios de hipoxemia grave, pero su mayor beneficio es en aquellos pacientes con SDRA moderado a severo [4].  Sin embargo, el reciente estudio ART que involucra maniobras de reclutamiento y estrategia de alto PEEP en más de mil pacientes con SDRA mostró un aumento en la mortalidad versus una estrategia más convencional [5].

Si miramos los diversos grupos dentro del estudio ART, probablemente la estrategia de PEEP elevado fue perjudicial en pacientes con SDRA con neumonía o que requieren apoyo vasopresor [6].  En el SDRA por COVID-19, durante la primera ola, el uso de una PEEP elevada estuvo asociado con más días en el ventilador y una mayor incidencia de falla renal y terapia de reemplazo [7].

La personalización de la ventilación puede ser una mejor opción.  Una estrategia basada en la morfología pulmonar (SDRA focal: VT 8 ml/kg IBW, PEEP baja y posición prona; vs SDRA no focal: VT 6 ml/kg IBW, PEEP elevada y maniobras de reclutamiento) disminuyó la mortalidad en 420 pacientes con SDRA, versus una estrategia desalineada con la morfología pulmonar [8].

En pacientes sin SDRA, la ventilación con PEEP podría conducir a una mejor distribución de la aireación pulmonar, mejorando la oxigenación, y pudiera reducir el desarrollo de neumonía asociada al ventilador [9].  Sin embargo, el uso de PEEP 8 cmH2O en 980 pacientes sin SDRA no fue superior a usar niveles menores a 5 cmH2O [10].

Uno de los mensajes claves es no utilizar PEEP elevado de entrada, y priorizar el beneficio clínico por sobre la fisiología.  Tal vez, debiéramos limitar el uso de PEEP elevada a pacientes con hipoxemia grave y sólo cuando las lesiones pulmonares sean reclutables; si tiene dudas, considere la posición prono.

Driving pressure y mechanical power

Este es un gran tema de los últimos 10 años, ya que tanto driving pressure (∆P) como mechanical power (MP) están asociados a una mayor mortalidad [11, 12].  En una base de datos de más de 13.000 pacientes, la exposición acumulativa a intensidades más altas de ventilación mecánica fue perjudicial, incluso durante períodos cortos [13].  Sin embargo, aún no está claro si ésta es una simple asociación por la mayor gravedad de los pacientes o una relación causal [14].

En el análisis de 3 estudios en pacientes sin SDRA, la MP tuvo una asociación independiente con la mortalidad [15]. Este hallazgo sugiere que la MP tiene un valor predictivo añadido sobre sus componentes individuales, lo que convierte a la MP en un parámetro atractivo para monitorear y apuntar en estos pacientes.

Finalmente ya que la frecuencia respiratoria es un elemento clave de MP, tal vez frecuencias más bajas pueden ser benéficas, tolerando una hipercapnia permisiva.  Y éste es un tema en que hoy también estamos trabajando [16].

Te invitamos a discutir éste y otros temas relevantes a la ventilación mecánica en la XV versión de nuestro Diplomado en Terapia Ventilatoria del Adulto.  Además, podrás conocer nuestros proyectos de investigación –tenemos varios proyectos Fondecyt y Fondef en el área- y discutir de primera fuente hacia donde avanza el conocimiento y la investigación en este apasionante campo de la Medicina Intensiva.

Apúrate, partimos el miércoles 22 de mayo !

 

Un saludo cordial,

Guillermo Bugedo
Depto de Medicina Intensiva UC
Santiago, 15 de Mayo de 2024

 

Referencias

  1. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000, 342(18):1301-1308.

  2. Simonis FD, Serpa Neto A, Binnekade JM, Braber A, Bruin KCM, Determann RM, Goekoop GJ, Heidt J, Horn J, Innemee G et al: Effect of a Low vs Intermediate Tidal Volume Strategy on Ventilator-Free Days in Intensive Care Unit Patients Without ARDS: A Randomized Clinical Trial. Jama 2018, 320(18):1872-1880.

  3. Costa ELV, Slutsky AS, Brochard LJ, Brower R, Serpa-Neto A, Cavalcanti AB, Mercat A, Meade M, Morais CCA, Goligher E et al: Ventilatory Variables and Mechanical Power in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2021, 204(3):303-311.

  4. Briel M, Meade M, Mercat A, Brower RG, Talmor D, Walter SD, Slutsky AS, Pullenayegum E, Zhou Q, Cook D et al: Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. Jama 2010, 303(9):865-873.

  5. Cavalcanti AB, Suzumura É A, Laranjeira LN, Paisani DM, Damiani LP, Guimarães HP, Romano ER, Regenga MM, Taniguchi LNT, Teixeira C et al: Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. Jama 2017, 318(14):1335-1345.

  6. Zampieri FG, Costa EL, Iwashyna TJ, Carvalho CRR, Damiani LP, Taniguchi LU, Amato MBP, Cavalcanti AB: Heterogeneous effects of alveolar recruitment in acute respiratory distress syndrome: a machine learning reanalysis of the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial. Br J Anaesth 2019, 123(1):88-95.

  7. Valk CMA, Tsonas AM, Botta M, Bos LDJ, Pillay J, Serpa Neto A, Schultz MJ, Paulus F: Association of early positive end-expiratory pressure settings with ventilator-free days in patients with coronavirus disease 2019 acute respiratory distress syndrome: A secondary analysis of the Practice of VENTilation in COVID-19 study. Eur J Anaesthesiol 2021, 38(12):1274-1283.

  8. Constantin JM, Jabaudon M, Lefrant JY, Jaber S, Quenot JP, Langeron O, Ferrandière M, Grelon F, Seguin P, Ichai C et al: Personalised mechanical ventilation tailored to lung morphology versus low positive end-expiratory pressure for patients with acute respiratory distress syndrome in France (the LIVE study): a multicentre, single-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2019, 7(10):870-880.

  9. Manzano F, Fernández-Mondéjar E, Colmenero M, Poyatos ME, Rivera R, Machado J, Catalán I, Artigas A: Positive-end expiratory pressure reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in nonhypoxemic patients. Crit Care Med 2008, 36(8):2225-2231.

  10. Algera AG, Pisani L, Serpa Neto A, den Boer SS, Bosch FFH, Bruin K, Klooster PM, Van der Meer NJM, Nowitzky RO, Purmer IM et al: Effect of a Lower vs Higher Positive End-Expiratory Pressure Strategy on Ventilator-Free Days in ICU Patients Without ARDS: A Randomized Clinical Trial. Jama 2020, 324(24):2509-2520.

  11. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa EL, Schoenfeld DA, Stewart TE, Briel M, Talmor D, Mercat A et al: Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015, 372(8):747-755.

  12. Serpa Neto A, Deliberato RO, Johnson AEW, Bos LD, Amorim P, Pereira SM, Cazati DC, Cordioli RL, Correa TD, Pollard TJ et al: Mechanical power of ventilation is associated with mortality in critically ill patients: an analysis of patients in two observational cohorts. Intensive Care Med 2018, 44(11):1914-1922.

  13. Urner M, Jüni P, Hansen B, Wettstein MS, Ferguson ND, Fan E: Time-varying intensity of mechanical ventilation and mortality in patients with acute respiratory failure: a registry-based, prospective cohort study. Lancet Respir Med 2020, 8(9):905-913.

  14. Bugedo G, Retamal J, Bruhn A: Driving pressure: a marker of severity, a safety limit, or a goal for mechanical ventilation? Crit Care 2017, 21(1):199.

  15. van Meenen DMP, Algera AG, Schuijt MTU, Simonis FD, van der Hoeven SM, Neto AS, Abreu MG, Pelosi P, Paulus F, Schultz MJ: Effect of mechanical power on mortality in invasively ventilated ICU patients without the acute respiratory distress syndrome: An analysis of three randomised clinical trials. Eur J Anaesthesiol 2023, 40(1):21-28.

  16. Damiani LF, Oviedo V, Alegria L, Soto D, Basoalto R, Bachmann MC, Jalil Y, Santis C, Vera M, Retamal J et al: Reduction of Respiratory Rate in COVID-19-Associated ARDS. Respir Care 2022.