Ventilación controlada por volumen y mecánica ventilatoria básica
Fecha: 18 de noviembre 2013
La ventilación controlada por volumen (VCV) es el modo básico en ventilación mecánica. Familiarízese con este modo y aprenderá no sólo a ventilar, sino también fisiopatología respiratoria y mecánica pulmonar. Además, le hará un bien al paciente ya que la VCV provee un volumen corriente estable, ideal para una ventilación protectora.
La VCV es el modo ventilatorio ideal para iniciar la ventilación mecánica, por cuanto podemos evaluar rápidamente la mecánica ventilatoria del paciente y detectar problemas intercurrentes. Entendiendo la génesis de las curvas en la pantalla del ventilador, aprenderá a diagnosticar y solucionar las complicaciones más frecuentes. No se deje seducir por las modalidades duales (volumen control presión regulado® o autoflow®), que no ofrece ventajas si usted realiza un correcto setting del flujo y tiempo inspiratorio. El modo clásico de la VCV es un patrón de flujo continuo durante la fase inspiratoria. Ocupe este patrón y, mediante pausas inspiratorias o expiratorias, podrá determinar fácilmente la distensibilidad y resistencia del sistema respiratorio, o la presencia de autoPEEP.
Conexión del paciente a la Ventilación Mecánica
La preparación y programación del ventilador debe ser realizado, idealmente, previa a la intubación. Los parámetros a fijar en el modo VCV son:
- a) volumen corriente (Vt): 6 a 8 ml/kg IBW
- b) PEEP: 5-10 cmH2O
- c) frecuencia respiratoria (FR): 20 a 30 ciclos por minuto
- d) flujo: 30 a 60 lpm; o tiempo inspiratorio: 0.5 a 0.8 seg
- e) FiO2: 1.0 (bajar rápidamente a ≤0.6)
Una vez que intubamos y conectamos al paciente al ventilador, debemos constatar rápidamente su ventilación. Para ello, observamos la expansión torácica, auscultamos al paciente, y miramos las curva de capnografía, y las de presión y flujo en el ventilador.
Luego, miramos la oxigenación (oximetría de pulso) y perfusión tisular periférica (color y llene capilar). Si el paciente no mejora su oxigenación pese a una adecuada ventilación se deben descartar algunas causas como pneumotórax u ocupación pleural de otro origen, atelectasias, secreciones u obstrucción bronquial (aspire…), tromboembolismo pulmonar, hipertensión abdominal (descomprima!), mala perfusión sistémica (shock), o que el paciente presenta una falla respiratoria severa (SDRA).
La evaluación de la mecánica ventilatoria, como se verá más adelante, puede ayudarnos a hacer un diagnóstico rápido en este período. Es importante considerar la instalación de una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago, así como realizar maniobras de reclutamiento, especialmente en aquellos pacientes con una falla respiratoria moderada o severa. La gasometría arterial y la radiografía de tórax nos puede orientar hacia el trastorno fisiopatológico subyacente, pero pueden tener demora antes de disponer de sus resultados.
Mecánica pulmonar
Una de las ventajas de la VCV a flujo continuo es la posibilidad de evaluar fácilmente la mecánica ventilatoria, y detectar complicaciones como obstrucción bronquial, o deterioros bruscos en la distensibilidad estática (intubación monobronquial, pneumotórax). Para una correcta medición de la presión meseta el paciente debe estar bien adaptado, sin esfuerzo espontáneo significativo mientras realizamos una pausa inspiratoria de 2 a 3 segundos (figura).
En primer lugar, medimos la presión pico y su diferencia con la presión meseta. En adultos, esta diferencia (∆ pico – meseta) no debiera ser superior a 5 cmH2O. Si el paciente tiene una presión pico superior a 35 o 40 cmH2O, y la diferencial entre las presiones pico y meseta es de más de 10 cmH2O debemos descartar un componente obstructivo. La aspiración traqueal nos permite eliminar secreciones y constatar la permeabilidad del tubo endotraqueal. En ocasiones, esta diferencial aumentada se puede deber al uso de flujos inspiratorios muy altos (> 60 a 80 lpm) o tubos endotraqueales muy pequeños (<7). La auscultación y la observación de la curva de flujo expiratorio (que evidencia fácilmente la presencia de PEEP intrínseco) nos puede ayudar en el diagnóstico.
La presión meseta representa la presión de retracción elástica del sistema respiratorio (pulmón y pared torácica) al final del ciclo inspiratorio. La presión meseta debe ser medida repetidamente durante las primeras horas de conexión al ventilador, así como en los días sucesivos. La meseta debiera ser menor a 20 o 25 cmH2O en condiciones normales. Valores sobre 25 cmH2O reflejan un deterioro en la distensibilidad, y requiere una evaluación obligada de la reclutabilidad.
Presiones meseta sobre 35 cmH2O deben ser evitadas a toda costa, excepto en algunos pacientes que tengan hipertensión abdominal u obesos mórbidos. La medición de la presión abdominal o, mejor aún, de la presión transpulmonar (con ayuda de un balón esofágico) nos ayudará a optimizar nuestra terapia ventilatoria. Presiones meseta sobre 35 cmH2O, en ausencia de hipertensión abdominal, es indicación absoluta de disminuir el Vt y/o el PEEP. Si el Vt es inferior a 8 ml/kg y las presiones meseta están entre 25 y 35 cmH2O, estamos frente a pacientes con falla respiratoria de diversa gravedad, que están propensos a sufrir daño inducido por la ventilación mecánica. Por este motivo, debemos manejar la relación Vt y PEEP, de modo de lograr presiones de distensión de vía aérea (∆ presión meseta – PEEP) inferiores a 20 cmH2O.
En esta condición, es fundamental evaluar la reclutabilidad. Esto puede hacerse mediante una prueba de selección de PEEP o, si el paciente puede ir a una tomografía computarizada, visualizar directamente su reclutabilidad. De esto hablaremos la próxima quincena.
Un saludo cordial, GB.