Presión de distensión
Fecha: 02/06/2014
En las últimas semanas hemos hablado de diversos conceptos fisiológicos como presión transpulmonar y presión media de vía aérea, tratando de aclarar su significado e importancia clínica. Hoy hablaremos de la presión de distensión, parámetro de medición obligatoria en clínica ya que tiene una relación directa con la presión transpulmonar y, como veremos, con la mortalidad.
La presión de distensión (∆P, driving pressure o airway distending presure) es la diferencia entre la presión alveolar al final de la inspiración (presión meseta) y el PEEP. Esta definición es independiente de la modalidad ventilatoria, ya sea en ventilación controlada por volumen (VCV), o durante ventilación controlada por presión (VCP). En ambas modalidades basta hacer una maniobra de pausa inspiratoria –usualmente de 2 a 3 segundos- para medir la presión meseta, y restar el PEEP externo para obtener la ∆P.
Durante VCV, la ∆P es una variable derivada y su valor va a depender del volumen corriente y de la elastancia de la pared torácica. En ausencia de hipertensión abdominal, la ∆P se acerca bastante a la presión transpulmonar y, en ausencia de actividad ventilatoria del paciente, siempre será superior a ésta. Así, la ∆P tiene relación directa con el volumen corriente y la presión transpulmonar, por tanto su importancia radica en que es una medida de control (o límite) de las presiones aplicadas sobre la vía aérea para prevenir el daño asociado a la ventilación.
Importancia clínica
A continuación haremos un análisis de los estudios clínicos más importantes de los últimos 15 años, que compararon diversos volumenes corriente y niveles de PEEP entre dos grupos, y cuyos resultados generaron los principios básicos de la ventilación protectora moderna. Todos ellos midieron presiones mesetas y PEEP, por lo que es fácil determinar las ∆P promedio que usaron en ambos grupos durante los primeros días (Figura).
Los primeros estudios de Ranieri et al, Amato et al y posteriormente Villar et al, compararon estrategias de Vt alto y PEEP bajo vs Vt bajo y PEEP alto, generando diferentes ∆P entre los grupos y obteniendo diferencias significativas en mortalidad. Los estudios del ARDSnet y de Kallet, en cambio, sólo modificaron los volúmenes a aplicar entre los grupos, pero también obtuvieron diferencias en mortalidad. Todos estos estudios tuvieron diferencias en la ∆P entre los grupos mayor a 8 cmH2O, sugiriendo que una mayor presión transpulmonar explica las diferencias en mortalidad.
Dicho de otro modo, ∆P superiores a 24 cmH2O están asociados a una mayor mortalidad. Si bien este análisis no considera el real responsable del daño, cual es la presión transpulmonar (elemento de difícil valoración en clínica) y la relación entre tensión y elongación (estrés/strain), mientras no se logre definir en forma más individualizada nuestra terapia ventilatoria, parece razonable limitar el volumen corriente de modo que la ∆P no supere los 15 cmH2O. Si, pese a un volumen corriente de 6 ml/kg IBW, la ∆P se elevan sobre 20 cmH2O, recomedamos medir presión esofágica o, en su defecto, medir presión intra-abdominal. Sin embargo, debemos hacer el alcance que esta hipótesis no ha sido evaluado prospectivamente.
Estrategias de alto PEEP o máximo reclutamiento
Los tres estudios de PEEP elevado versus PEEP bajo de la última década (ALVEOLI, Express y LOV, en símbolos negros en la figura) no mostraron diferencias en la sobrevida entre los grupos. Existen dos razones básicas para explicar la falta de beneficio en términos de mortalidad con el uso de altos niveles de PEEP que, sin embargo, disminuyó la incidencia de hipoxemia refractaria. La primera tiene relación con la gran heterogeneidad en la reclutabilidad pulmonar de los pacientes con SDRA, tema que ya hemos discutido previamente.
La segunda tiene relación con la ∆P aplicada en ambos grupos: estos tres estudios son posteriores al estudio del ARDSnetwork, por lo que utilizaron en todos los pacientes Vt de 6 mL/kg IBW, lo que llevó a que las ∆P fueran bajas (cercanas a 15 cmH2O) y similares en los grupos de alto y bajo PEEP (Figura).
Conclusión
La presión de distensión o ∆P es la diferencia entre la presión meseta y el PEEP, se relaciona directamente con la presión transpulmonar, y es una medida de control de las presiones aplicadas sobre la vía aérea para prevenir el daño asociado a la ventilación. En ausencia de actividad ventilatoria, la presión transpulmonar siempre es inferior a la ∆P. Así, titulamos y modificamos el volumen corriente de modo de limitar la ∆P no más allá de 15 cmH2O. Si la ∆P se eleva sobre 20 cmH2O, recomedamos disminuir el volumen corriente, o si éste ya es bajo 6 ml/kg IBW, instalar un cateter esofágico para medir presión transpulmonar.
Un saludo cordial,
GB