Fecha: 7 de octubre 2014
Acabamos de estar en la hermosa ciudad de La Serena, compartiendo con colegas y jóvenes terapistas diversos temas sobre el Sindrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA). Al terminar,hubo una pregunta que merece una respuesta meditada y queremos compartir, y fue la siguiente: Es necesario el bloqueo neuromuscular para realizar una Maniobra de Reclutamiento?
Antes de responder esta pregunta –y muy ligado a ella– queremos analizar un estudio clínico reciente en torno a la titulación de la presión positiva al final de la expiración (PEEP), que nos ayudará en la respuesta y a entender el rol de las maniobras de reclutamiento en el manejo clínico diario de nuestros pacientes [1].
La titulación del PEEP ha sido –y sigue siendo– la búsqueda del cáliz sagrado en terapia ventilatoria. Existen múltiples formas de titularlos: el mínimo nivel que permite una FiO2 <0.6 [2], mejor distensibilidad [3] o menor espacio muerto [4], la estrategia de pulmón abierto [5, 6], evaluación clínica de la reclutabilidad [7], complejos análisis de mecánica pulmonar con titulación descendente del PEEP [8], o simples tablas de FiO2-PEEP [6, 9].
Una pregunta recurrente es cuánto tiempo ha de pasar para controlar gases y mecánica después de un cambio en el nivel de PEEP. La respuesta no es fácil, ya que los equilibrios en términos de mecánica pulmonar y gasometría son distintos. Más aún, los tiempos de equilibrio no son iguales frente a la acción de subir o bajar el PEEP.
Recientemente, Davide Chiumello et al evaluó el intervalo de tiempo requerido para alcanzar un nuevo equilibrio en términos de oxigenación, ventilación, mecánica respiratoria y hemodinamia después de subir o bajar el PEEP [1].
En 23 pacientes con SDRA (grupo 1), disminuyeron el PEEP de 10 a 5 cmH2O y, después de 60 minutos, lo aumentaron de 5 a 15 cmH2O. En otros 21 pacientes con SDRA (grupo 2), aumentaron el PEEP de 10 a15 cmH2O y, después de 60 minutos, lo disminuyeron de 15 a 5 cmH2O. Evaluaron parámetros de oxigenación, ventilación, de mecánica respiratoria y hemodinámicas a los 5, 15, 30 y 60 minutos después de cada cambio de PEEP.
Cuando el PEEP fue disminuído, la PaO2, PaO2/FiO2, admisión venosa (algo así como shunt o cortocircuito pulmonar) y SatO2 acanzaron su equilibrio en 5 minutos. En contraste, cuando el PEEP fue aumentado, el equilibrio no se alcanzó aún después de 60 minutos.
Las variables relacionadas a la ventilación (PaCO2 y ETCO2) no cambiaron significativamente con el PEEP. La distensibilidad del sistema respiratorio sólo empeoró significativamente a los 60 minutos de disminuir el PEEP. La hemodinamia no varió con el cambio de PEEP.
Más allá de las explicaciones del porqué las distintas variables analizadas tiene diversos tiempos de equilibrio, los datos de Chiumello sugieren o confirman que existe un diferente patrón temporal para una maniobra de reclutamiento o dereclutamiento.
El mensaje clínico es simple y relevante: un cambio decremental de PEEP requiere un tiempo de equilibrio mucho menor que una titulación ascendente. Por esta razón, si un paciente con SDRA tiene un oxigenación límite, SIEMPRE antes de subir el nivel de PEEP debo hacer una maniobra de reclutamiento.
Durante las primeras 24 a 48 horas, si el paciente tiene un SDRA con PaO2/FiO2 menor a 120 o 150, el bloqueo neuromuscular está recomendado. La evidencia muestra mejor sobrevida sin aumento de la debilidad muscular [10]. En estos casos, hacer una maniobra de reclutamiento formal, con presiones de 40 cmH2O por 40 segundos o más, no es mayor problema.
Sin embargo, si el paciente está con PaO2/FiO2 sobre 150, y sólo con sedación, también podemos hacer maniobras “intermedias” sin necesidad de bloqueo neuromuscular. Recordemos que la maniobra de reclutamiento requiere llegar a presiones alveolares (o presión meseta) cercanas a CPT, esto es 40 a 60 cmH2O [7, 8], pero en situaciones menos graves presiones meseta de 35 cmH2O pueden ser suficientes. Si el paciente está en modalidad controlada con 8 cmH2O y quiero subir el PEEP a 10 cmH2O, puedo hacer una maniobra de aumentar el PEEP a 12 o 15 cmH2O transitoriamente (por 30 segundos a 1 minuto), comprobar el aumento en mi presión meseta sobre 30 o 35 cmH2O, y luego fijar el PEEP en 10 cmH2O. Lo mismo, cada vez que que se pierda la presión positiva (aspiraciones, desconexión accidental, etc). Los problemas asociados al bloqueo neuromuscular en estos casos puede ser mayor a sus beneficios.
El mensaje clínico del estudio de Chiumello et al es simple y muy relevante en clínica: el tiempo de equilibrio después de un cambio decremental de PEEP es mucho menor que una titulación ascendente. Por esta razón, antes de subir el nivel de PEEP debo hacer una maniobra de reclutamiento. El contexto clínico del paciente será fundamental para decidir cómo realizarla, y sirequerirá el uso de bloqueo neuromuscular.
Un saludo cordial a todos ustedes, y en particular a nuestros amigos de la IV región de Coquimbo,
Equipo Terapia Ventilatoria UC
Santiago, 6 de Octubre de 2014
1. Chiumello D, Coppola S, Froio S, et al. Time to reach a new steady state after changes of positive end expiratory pressure. Intensive Care Med 2013, 39(8): 1377-1385.
2. Albert RK. Least PEEP: primum non nocere. Chest 1985 Jan;87(1):2-4.
3. Suter PM, Fairley B, Isenberg MD. Optimum end-expiratory airway pressure in patients with acute pulmonary failure. N Engl J Med 1975; 292(6): 284-9.
4. Murray, I. P., J. H. Modell, T. J. Gallagher, and M. J. Banner. Titration of PEEP by the arterial minus end-tidal carbon dioxide gradient. Chest 1984; 85(1): 100-4.
5. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338(6): 347-54.
6. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al: Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Jama 2008, 299(6):637-645.
7. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, et al. Lung recruitment in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. N Eng J Med 2006; 354: 1775-86.4.
8. Borges JB, Okamoto VN, Matos GF, et al. Reversibility of lung collapse and hypoxemia in early acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174(3):268-78.
9. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308.
10. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al: Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2010, 363(12):1107-1116.