La posición prona en pacientes con SDRA
Fecha: 22/12/2016
Efectos sobre la mortalidad y la incidencia de NAV.
Estimados amigos
Nunca nos cansaremos de hablar, analizar y promover la posición prona en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) moderado a grave. A raíz de un análisis secundario del estudio PROSEVA [1,2], que analiza la interacción entre la posición prona y la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (VAP), el Dr. Orlando Díaz (profesor de nuestra Facultad) nos entrega su opinión.
MORTALIDAD Y POSICIÓN PRONA
El último y gran estudio controlado randomizado (RCT) sobre el efecto de la posición prona fue el estudio francés PROSEVA, publicado en 2013 y que muestra una caída en la mortalidad a 90 días de 33 a 16% en más de 460 pacientes con SDRA y PaO2/FIO2 <150 mmHg [1].
Una serie de meta-análisis se ha publicado desde 2010 hasta la fecha, quedado claro que la posición prona reduce la mortalidad en pacientes con SDRA [3-9]. Sin embargo, el efecto es evidente sólo cuando se emplea ventilación protectora [9]. En la revisión de la Cochrane, la posición prona, de hecho, apenas mostró una tendencia no significativa a beneficiar al grupo total [5]. Los subgrupos beneficiados en este meta-análisis fueron:
a) los que entraban precozmente (<48 horas);
b) los que estaban más tiempo en prono (≥ 16 horas/día);
c) los que estaban más graves en términos de hipoxemia (PaO2/FIO2 <100 mmHg); y
d) los que usaban VT 6-8 ml/kg peso ideal.
NEUMONÍA ASOCIADA A NAV
Los datos del estudio PROSEVA se han utilizado recientemente para un análisis secundario acerca del efecto de la posición prona sobre la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) [2]. La NAV fue sospechada clínicamente empleando criterios estándar, y certificada prospectivamente con muestras obtenidas mediante cepillo protegido, lavado broncoalveolar o cultivo traqueal cuantitativo. El evento fue adjudicado centralmente, sin comunicación al médico tratante. Los resultados del análisis muestran que la posición prona no redujo la incidencia de NAV (47 versus 34% en el grupo supino, p= NS). Además, la mortalidad asociada a NAV fue mayor que la de aquellos sin neumonía en ambos grupos.
Este resultado es comparable al obtenido del análisis caso-control con pareo por puntaje de propensión de la gran base de datos OUTCOMEREA [10], difiere del efecto protector atribuido al prono en un primer meta-análisis [8], pero nuevamente concuerda con el más reciente [9].
INTERPRETACIÓN
En la publicación original de PROSEVA la curva de sobrevida muestra una separación muy cercana al inicio de la instauración del prono respecto al supino, y se hace evidente aproximadamente a partir del día 15 [1]. La mediana de aparición de NAV en el análisis subsecuente es de 12 días [2]. Esto indicaría que en el efecto benéfico del prono no participa la prevención de NAV, como inicialmente se pensó. A la vez, indica claramente que la incidencia de NAV continúa siendo elevada a pesar del riguroso estándar de cuidado y manejo ventilatorio actual. Por último, como sus autores mencionan, la relación entre NAV y mortalidad es aún un misterio no resuelto, debido a las dificultades para ajustar la mortalidad por todas las variables tiempo-dependientes que se asocian a la mortalidad de pacientes con estadías prolongadas en UCI.
Un saludo cordial,
Dr. Orlando Díaz
Equipo Terapia Ventilatoria UC
Departamento de Enf. Respiratorias y Medicina Intensiva UC
Santiago, 22 de diciembre de 2016
Referencias
1. Ayzac L, Girard R, Baboi L, et al. Ventilator-associated pneumonia in ARDS patients: the impact of prone positioning. A secondary analysis of the PROSEVA trial. Intensive Care Med 2016; 42:871-878.
2. Guerin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013; 368:2159-2168.
3. Abroug F, Ouanes-Besbes L, Dachraoui F, Ouanes I, Brochard L. An updated study-level meta-analysis of randomised controlled trials on proning in ARDS and acute lung injury. Crit Care 2011;15: R6.
4. Beitler JR, Shaefi S, Montesi SB, et al. Prone positioning reduces mortality from acute respiratory distress syndrome in the low tidal volume era: a meta-analysis. Intensive Care Med 2014; 40:332-341.
5. Bloomfield R, Noble DW, Sudlow A. Prone position for acute respiratory failure in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015;11:CD008095.
6. Lee JM, Bae W, Lee YJ, Cho YJ. The efficacy and safety of prone positional ventilation in acute respiratory distress syndrome: updated study-level meta-analysis of 11 randomized controlled trials. Crit Care Med 2014; 42:1252-1262.
7. Park SY, Kim HJ, Yoo KH, et al. The efficacy and safety of prone positioning in adult patients with acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Thorac Dis 2015; 7:356-367.
8. Sud S, Friedrich JO, Taccone P, et al. Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2010; 36:585-599.
9. Sud S, Friedrich JO, Adhikari NK, et al. Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2014;186: E381-390.
10. Mounier R, Adrie C, Francais A, et al. Study of prone positioning to reduce ventilator-associated pneumonia in hypoxaemic patients. Eur Respir J 2010; 35:795-804.