Driving pressure en el paciente obstructivo
Fecha: 24/10/2017
Estimados amigos,
La presión distensión (driving pressure, DP) ha recibido considerable atención después de la publicación de Amato et al, que mostró que la DP, opuesto al volumen corriente y la PEEP, era la variable que mejor se correlacionaba con la supervivencia en pacientes con SDRA [1]. Después de este artículo, varios autores han replicado esta hipótesis en diferentes escenarios clínicos, hasta el punto de sugerir que DP puede ser un objetivo en sí mismo [2].
Qué pasa con la DP en el paciente obstructivo? Junto con compartir un reciente punto de vista sobre el tema de nuestro grupo, haremos una reflexión sobre el significado y cómo medir la DP en un paciente obstructivo [2]. Esto, a raíz de un caso que nos envió un alumno de nuestro diploma sobre un paciente con EPOC descompensada, en que los valores de DP durante ventilación controlada por volumen (VCV) y ventilación controlada por presión (VCP o PCV) aparecían muy distintos, pese a volúmenes corriente (Vt) similares.
Caso clínico
El caso trata de un paciente EPOC descompensado IBW 75 Kg, ventilado secuencialmente en modos VCV y PCV. En modo VCV, el Vt programado es 420 ml (app 6 m/kg IBW, protector!), FR 22, PEEP 6, FiO2 0.3, y el paciente presenta Ppico 38, Pmeseta 23 y Pmedia 11 cmH2O (Figura 1, izquierda).
En modo PCV, para lograr Vt cercano a 420 ml, se programó ∆P 24 (presión sobre el PEEP), sin cambios en FR, PEEP, o FiO2. La pantalla presenta Ppico 30 y Pmedia similar, 11 cmH2O (Figura 1, derecha).
Antes de continuar leyendo, hágase las siguientes preguntas:
• Cuál es el verdadero driving pressure? es 24 (30-6) en PCV? o 17 (23-6) en VCV?
• Así como están las cosas, qué seteo ventilatorio tiene mas potencial injurioso? VCV o PCV?
La DP representa el volumen corriente ajustado a la distensibilidad del paciente [2], de modo que si el volumen corriente -en este caso 420 ml- no cambia, entonces DP debiera ser igual, independiente de la modalidad ventilatoria. La controversia se genera en el presente caso al no realizarse una maniobra de pausa inspiratoria prolongada, y así tener una presión meseta confiable. Esta maniobra es particularmente necesaria en los pacientes obstructivos que tienen constantes de tiempo prolongadas [3]. En pacientes con EPOC reagudizada, una pausa de hasta 5 segundos puede ser necesaria para obtener una meseta confiable.
Modo volumen control
En modo CMV (Figura 1, izquierda), se ve el patrón obstructivo típico: presión pico y diferencial pico-meseta elevadas, flujo inspiratorio plano y flujo expiratorio «arrastrado», etc. Sin embargo, no hay una meseta mantenida, por lo que el valor que se lee no es confiable y seguramente está sobrevalorado.
Al realizar una pausa expiratoria de 2-3 segundos (Figura 2, izquierda) se ve que la presión de vía aérea cae y aparece una presión meseta de 19 cmH2O. Así, la DP es de 13 cmH2O (barra verde), y no 17 cmH2O.
Modo presión control
En modo PCV, 24 cmH2O fue la «presión programada» sobre el PEEP para logar el Vt de 420 ml, pero por la obstrucción bronquial la presión alveolar (meseta) no llega a 30 cmH2O. Para que esto suceda, independiente de la presencia de obstrucción bronquial, el flujo inspiratorio debe llegar a 0 al final de la inspiración. Solo en este caso la presión programada será igual a la DP, y puedes calcular la distensibilidad como ∆V/∆P.
Al realizar una pausa expiratoria de 2-3 segundos (Figura 2, izquierda), se obtiene una buena meseta, que claramente muestra que la presión inspiratoria cae a ±19-20 cmH2O. Vale decir, DP es ±13-14 cmH2O (barra verde), la misma q en CMV.
Conclusión
En suma, tanto VT como DP representan el strain cíclico a que es sometido el parénquima pulmonar durante cada ciclo ventilatorio. Ergo, a igual volumen corriente -independiente del modo- la DP tiene que ser la misma.
El problema nace en la modalidad PCV, en que la presión programada no siempre es igual a la DP. Para notarlo, basta con ver la curva de flujo inspiratorio que no llega a 0 al final de la inspiración (Figura 2, izquierda). La diferencia puede deberse a la obstrucción bronquial, pero también en pacientes con pulmones normales debido a un tiempo inspiratorio muy breve (<0,5 seg) [4]. Entonces, realice una pausa inspiratoria de 2 a 5 seg, y obtendrá la respuesta. En este caso, como era esperable, ambos modos son igualmente protectores.
Un saludo cordial,
Equipo Terapia Ventilatoria UC
Departamento de Medicina Intensiva UC
Santiago, 24 de Octubre de 2017
Referencias
1. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015; 372(8): 747-55.
2. Bugedo G, Retamal J, Bruhn A. Driving pressure: a marker of severity, a safety limit, or a goal for mechanical ventilation? Crit Care 2017; 21(1): 199. (obtener pdf)
3. Díaz G, Bugedo G. Ventilación mecánica en el paciente con obstrucción bronquial. En este mismo blog…
4. Modos presurizados: Ventilación controlada por presión (PCV). También en nuestro blog…