Bajo potencial de reclutamiento
Fecha: 2 de diciembre 2013
Para entender el concepto de baja reclutabilidad (y su manejo ventilatorio) nada mejor que mostrar un ejemplo clásico: una neumonía intersticial [1]. Estos pacientes tienen un gran deterioro en la oxigenación que, en general, no se beneficia de altos niveles de PEEP. Esta situación puede ser más compleja, pues muchos de estos pacientes se confunden con SDRA severo e hipoxemia refractaria y se aplica técnicas de máximo reclutamiento o reposo pulmonar con ECMO.
Aquí les mostramos como un diagnóstico etiológico precoz sumado a una estrategia ventilatoria protectora facilita un desenlace favorable. La evaluación objetiva del potencial de reclutamiento o reclutabilidad puede ser de gran ayuda para determinar el mejor nivel de PEEP y disminuir el strain y stress sobre el parénquima pulmonar inflamado [2].
Caso clínico
Varón de 58 años, trabajador de minería expuesto a varias sustancias nocivas y con antecedentes de hipotiroidismo y tabaquismo crónico suspendido. Consulta por historia de un mes de tos irritativa, agregándose en las últimas 2 semanas fiebre hasta 38,5° y dificultad respiratoria. Se hospitaliza y aisla candida albicans y streptococos viridans en secreción bronquial. Tomografía computarizada muestra “Neumopatía intersticial con amplia distribución en vidrio esmerilado” (Figura 1). Se inicia tratamiento ATB con ceftriaxona y moxifloxacino y después de un par de días en VNI debe ser intubado y conectado a ventilador, y se traslada a nuestro centro.
Figura 1
Figura 2
A su ingreso a nuestra UPC, la gasometría revela una PaO2 119 con FiO2 1.0 (Pa/FiO2 119), PaCO2 57.1 y pH 7.35, con escasa respuesta a maniobras de reclutamiento. Por historia e imágenes se sospecha neumonía intersticial y se decide realizar precozmente fibrobroncoscopía para LBA y biopsia pulmonar.
Prueba de selección de PEEP
Para enfrentar la terapia ventilatoria mientras se afina el diagnóstico etiológico, se realizó una prueba de selección de PEEP (Figura 2). Para ello, estando el paciente con sedación profunda y bloqueo neuromuscular, se fija el volumen corriente (6 ml/kg IBW) y la frecuencia respiratoria, de modo de tener un volumen minuto constante así como la FiO2 (en este caso 0.4). Luego, se elige los 2 niveles de PEEP a evaluar, en este caso 5 y 10 cmH2O. En un SDRA grave puede ser 5 y 15 cmH2O. La prueba se inicia con una maniobra de reclutamiento (40 cmH2O por 40 seg) y se fija el PEEP en orden aleatorio. Después de 20 a 30 minutos se mide mecánica y gasometría, y se repite el procedimiento con el siguiente nivel de PEEP (Figura 2).
Este caso ilustra un paciente con muy baja reclutabilidad. Al subir el PEEP de 5 a 10 cmH2O hay un aumento en la presión meseta de 18 a 28 cmH2O, vale decir, un aumento en la presión de distensión (∆ meseta – PEEP) de 13 a 18 cmH2O y un deterioro marcado en la distensibilidad. Además, no hay mejoría en la gasometría. Recuerden que la PaCO2 es un mejor marcador de sobredistensión (vs reclutamiento)que la PaO2. En este caso, la PaCO2 se eleva con PEEP de 10 cmH2O sugiriendo que hay predominio de sobredistensión.
El resultado de este test o prueba de PEEP nos sugiere: a) que estamos frente a una patología intersticial, y b) que el paciente debe ser manejado con bajos niveles de PEEP. Si este paciente mantiene una hipoxemia refractaria (o en cualquier caso con bajo potencial de reclutamiento), se debe considerar subir el nivel de FiO2 antes que insistir en maniobras de reclutamiento o el uso de altos niveles de PEEP, que seguro va a llevar a mayor sobredistensión, inflamación y destrucción pulmonar. Incluso, si existe una patología reversible, se puede considerar precozmente el uso de circulación extracorpórea.
Desenlace
El resultado de los cultivos fue mayoritariamente negativo y la biopsia reveló una neumonía en organización (COP). Se inició 3 pulsos de 1 g de metilprednisolona, seguido de prednisona por vía enteral. Se aplicó una estrategia de limitación de Vt (6 ml/kg IBW) y PEEP (≤5 cmH2O), restricción de sodio, y la FiO2 se ajustó para mantener la SatO2 sobre 85%. Luego de 14 días de soporte ventilatorio el paciente fue extubado exitosamente.
Comentario Final
Evaluar la reclutabilidad pulmonar es fundamental para titular el mejor nivel de PEEP y aplicar una estrategia ventilatoria protectora que minimize el strain y stress sobre el parénquima pulmonar. Independiente de la etiología de la falla respiratoria, si tiene dudas sobre la reclutabilidad limite el volumen corriente (6 ml/kg IBW) y haga una prueba de selección de PEEP.
Un saludo cordial, GB
Referencias
1. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, King TE, Jr., Lynch DA, Nicholson AG, Ryerson CJ, Ryu JH, Selman M, Wells AU et al: An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2013, 188(6):733-748.
2. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M, Russo S, Patroniti N, Cornejo R, Bugedo G: Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006, 354(17):1775-1786.