Estimados amigos,
En cuidados intensivos, sabemos que muchas decisiones críticas dependen de actuar en el momento justo. Intubar, extubar, despertar, iniciar o detener el soporte vital. A veces lo correcto está claro. Pero no lo hacemos. ¿Por qué?
No siempre es por falta de evidencia o conocimiento técnico. Muchas veces, la resistencia a “transicionar” al paciente –cambiar de estrategia, de estado clínico, de paradigma– responde a una constelación invisible de sesgos cognitivos, barreras culturales y déficits de conciencia situacional.
Hoy quiero explorar cómo estas fuerzas se combinan y, en conjunto, nos frenan incluso cuando creemos estar tomando decisiones racionales.
1. Sesgos cognitivos: decisiones contaminadas desde dentro
Sabemos que los médicos estamos expuestos a sesgos sistemáticos, independiente de su formación o años de experiencia. Lo vivimos día a día en nuestra práctica clínica.
- Sesgo del status quo: preferimos mantener lo que ya está funcionando, incluso si no es lo óptimo. «Mejor dejarlo sedado un día más que arriesgar a que despierte agitado».
- Sesgo por omisión: sentimos menos culpa por lo que no hacemos que por lo que hacemos y falla. Si no lo extubo, y sigue igual… bueno, no fue mi culpa.
- Sesgo de disponibilidad: recordamos más vívidamente los fracasos recientes. Si la última extubación terminó en caos, eso pesa más que las diez anteriores que salieron bien. Lo mismo puede ocurrir con un acceso venoso central. Si el último que puncioné tuvo un neumotórax, la próxima vez puede que module mi actuar para evitar esta complicación.
- Anclaje: nos aferramos al primer diagnóstico o plan. Si el paciente fue «sedado profundo por SDRA», esa etiqueta mental puede impedir ver que ya cambió el escenario, y el paciente mejoró su oxigenación y podría empezar la fase de destete.
Estos sesgos son mecanismos de economía mental. Nos ahorran esfuerzo. Pero en entornos complejos como la UCI, pueden ser trampas.
2. Cultura organizacional: cuando el sistema también pesa
Como bien señala Ross Prager en su hilo de X [1], a veces no es que no sepamos qué hacer, sino que hacerlo implica exponernos ante otros. En su narración, describe cómo hay quienes pueden saber que deben despertar a un paciente… pero no lo hacen por temor al juicio del equipo, a «meter las patas» o romper un acuerdo tácito de inercia.
Esto se conecta con lo que Schulz et al. llaman conciencia situacional (CS) distribuida: la información y su interpretación no está en una sola cabeza, sino repartida en un sistema complejo de interacciones humanas, monitores, registros y jerarquías [2]. Es decir, no basta con que un clínico tenga claridad — también debe existir un contexto donde pueda actuar sobre ella.
Un residente puede detectar que el paciente está listo para extubación (CS nivel I), incluso comprender qué implica (CS nivel II), e intuir que será una buena decisión (CS nivel III). Pero si el sistema penaliza el error y no apoya la toma de riesgos calculados, no hará nada.
3. Cuando la inacción se vuelve invisible
Lo más preocupante de estos procesos es que son difíciles de ver en retrospectiva. Cuando no extubas, no pasa nada. No hay evento adverso. No hay discusión. No hay aprendizaje.
Peor aún: como explica el modelo de conciencia situacional de Endsley [3], muchas veces ni siquiera somos conscientes de lo que no percibimos. La información estaba ahí, pero no le prestamos atención. Nadie te va a corregir por no notar que el paciente ya no necesita sedación profunda. La inercia clínica no deja huella.
4. “Saber” es distinto a “hacer”: la brecha de la conciencia situacional
Schulz y cols. describen tres niveles de conciencia situacional:
- Percepción: ver los signos vitales, interpretar las curvas, registrar los fármacos.
- Comprensión: integrar esa data con modelos mentales y entender lo que ocurre.
- Proyección: anticipar qué pasará si actuamos (o no).
Pero también describen cómo cada nivel puede fallar:
- No notar un dato clave.
- Interpretar erróneamente lo que sí vimos.
- No anticipar las consecuencias de una inacción.
Y aquí está el detalle: la cultura organizacional influye en todos los niveles. Si no está permitido equivocarse, si la jerarquía impide hablar, si no hay espacio para experimentar o discutir en voz alta… la conciencia situacional colapsa.
5. ¿Qué podemos hacer?
Entrenamiento en Conciencia Situacional, no solo en “habilidades técnicas”
Los programas de entrenamiento de manejo de recursos en crisis no sólo deben apuntar a entrenar lo técnico, si no que pueden incluir sesiones específicas sobre conciencia situacional, con debriefings centrados en qué datos notaste, qué pensaste, qué proyectaste.
b.- Debriefings sobre “lo que no pasó”
Una alternativa simple e implementable en la práctica diaria puede ser incluir en las rondas clínicas preguntas como: ¿Qué decisión evitamos hoy? ¿Por qué no actuamos? ¿Era por falta de datos o por temor? Es decir, hacer evidente el cambio de trayectoria y los caminos que los pacientes podrían haber tomado según las decisiones
c.- Modelar vulnerabilidad desde el liderazgo
Cuando los líderes clínicos reconocen sus dudas, fallos o decisiones imperfectas, crean un espacio donde otros también se sienten seguros para actuar con juicio. Como plantea Simon Sinek en su libro Leaders Eat Last [4], los buenos líderes generan entornos psicológicamente seguros donde el equipo se protege mutuamente. Esa seguridad permite que las personas actúen no por miedo, sino por convicción.
d.- Compartir los modelos mentales
Como plantea Schulz et al., los equipos efectivos desarrollan “modelos mentales compartidos”. Hablar en voz alta del por qué detrás de cada plan puede alinear percepciones y anticipaciones. El uso de checklists (listas de cotejo) en situaciones de crisis permite generar fácilmente un modelo mental compartido. Todos sabrán que hacer si el Plan A o B falla.
En resumen
Muchas veces, la mejor decisión clínica está clara… pero no pasa nada. Y ese “nada” es todo un mundo. Hecho de sesgos, cultura, miedo, sobrecarga y falta de conciencia situacional compartida.
Si queremos avanzar en cuidados intensivos, no basta con tener evidencia. Necesitamos cultivar entornos donde el saber se pueda convertir en acción. Y eso requiere ver lo invisible: nuestras propias barreras mentales y culturales.
Un saludo cordial,
Eduardo Kattan
Medicina Intensiva UC
Santiago, 1° de Octubre de 2025
Referencias
1.- “Cognitive traps” por Ross Prager 2025. Disponible en https://x.com/ross_prager/status/1937861267034714204
2.- Schulz CM, Endsley MR, Kochs EF, Gelb AW, Wagner KJ. Situation awareness in anesthesia: concept and research. Anesthesiology. 2013 Mar;118(3):729-42. doi: 10.1097/ALN.0b013e318280a40f. PMID: 23291626.
3.- Endsley, M.R. (2021). SITUATION AWARENESS. In Handbook of Human Factors and Ergonomics (eds G. Salvendy and W. Karwowski). https://doi.org/10.1002/9781119636113.ch17
4.- Sinek, Simon. (2017). Leaders eat last. Portfolio Penguin.