Esta es una pregunta de rigor cuándo iniciamos el soporte ventilatorio invasivo -habitualmente en una modalidad controlada por volumen- ya sea en un paciente postquirúrgico, para realizar una endoscopía con vía aérea protegida, o en una falla respiratoria por una neumonía comunitaria. Si bien un volumen corriente (Vt) 6 ml/kg IBW (peso ideal) es la mejor evidencia que tenemos en pacientes con un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) [1], la mayoría de los pacientes que ingresan a las unidades de pacientes críticos no tienen un compromiso pulmonar grave ni menos un SDRA. Así, limitar el volumen corriente a estos niveles no va a traer mayores beneficios y, en ocasiones, puede dificultar la adaptación al ventilador o lograr una adecuada remoción de CO2.
Paciente con distensibilidad pulmonar normal
Muchas veces no tenemos mucho tiempo para evaluar los antecedentes del paciente, pero las imágenes (radiografía de tórax o tomografía computarizada) y los trastornos de oxigenación nos pueden orientar hacia cuál es el volumen corriente adecuado para iniciar una ventilación mecánica protectora. Dicho lo anterior, en la gran mayoría de los pacientes un Vt de 8 ml/kg IBW y niveles bajos de PEEP es adecuado para iniciar el soporte ventilatorio y posteriormente lo corregiremos de acuerdo a las propiedades mecánicas del sistema respiratorio (Figura, paciente A) [2, 3]. Esto significa medir presión meseta y presión de distensión (driving pressure) .
Si la presión de distensión es menor de 12 o 15 cm H2O, estamos frente a un pulmón razonablemente distensible y nuestra ventilación es protectora. Oriente sus esfuerzos hacia el control de la patología de base y los problemas de perfusión del paciente. Muchas veces, la disminución de la sedación y la transición a una modalidad presurizada puede realizarse a las pocas horas de iniciado el soporte ventilatorio invasivo.
En cambio, si la presión de distensión es igual o mayor a 15 cm H2O, en este caso estamos enfrentando un paciente con una distensibilidad pulmonar disminuida y debemos hacer un mejor diagnóstico de los problemas respiratorios que estamos enfrentando [4].
Figura: Esquema que muestra el setting ventilatorio para iniciar el soporte ventilatorio en una modalidad controlada por volumen.
Paciente con distensibilidad pulmonar disminuida
Si el paciente llega muy hipoxémico, o tiene infiltrados pulmonares difusos en la radiografía de tórax, probablemente 6 ml/kg IBW con niveles moderados de PEEP (5 a 10 cmH2O) es una estrategia adecuada para iniciar la ventilación mecánica (Figura, paciente B). Si con estos parámetros la presión de distensión es menor a 15 cm H2O, su setting ventilatorio es protector, y no requiere mayores modificaciones en la selección del volumen corriente. Más importante será la titulación del PEEP o el posicionamiento en prono en caso de una hipoxemia grave [5, 6].
Si por el contrario su presión de distensión es superior a 15 cm H2O, estamos enfrentando un paciente con un pulmón muy poco distensible y debemos hacer una evaluación más detallada de la mecánica respiratoria. Esto incluye maniobras de reclutamiento y uso de niveles más elevados de PEEP, posicionamiento en prono o plantear una ventilación ultra protectora (ECMO). Antes, debemos descartar un neumotórax, derrame pleural o hemotórax, o medir la presión esofágica o abdominal. También, una tomografía computarizada de tórax y abdomen nos permitirá hacer un mejor diagnóstico de los problemas subyacentes.
Conclusión
En conclusión, en la mayoría de los pacientes se puede partir el soporte ventilatorio invasivo con un volumen corriente de 8 ml/kg IBW, y estar ofreciendo una ventilación protectora desde el punto de vista mecánico. Esto incluye pacientes con trauma, shock séptico, neuro-críticos, obesos (aunque estos requerirán niveles más elevados de PEEP), postquirúrgicos incluyendo cardio-operados, etc. Incluso pacientes con una neumonía lobar es más sencillo ventilarlos con Vt 8 ml/kg IBW [7]. Esto le permitirá disminuir la frecuencia respiratoria y así la energía asociada a la ventilación (mechanical power) [8], y puede facilitar la adaptación al ventilador mientras mantiene una ventilación protectora.
Sólo aquellos pacientes en que documente una distensibilidad pulmonar disminuida o tenga una falla respiratoria catastrófica se justifica una limitación estricta del volumen corriente y de las presiones de distensión del sistema respiratorio.
Un saludo cordial,
Equipo Terapia Ventilatoria
Depto de Medicina Intensiva UC
Santiago, 15 de Julio de 2026
Referencias
1. Brower RG, Matthay MA, Morris A, Schoenfeld D, Thompson BT, Wheeler A: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000, 342(18):1301-1308.
2. Simonis FD, Serpa Neto A, Binnekade JM, Braber A, Bruin KCM, Determann RM, Goekoop GJ, Heidt J, Horn J, Innemee G et al: Effect of a Low vs Intermediate Tidal Volume Strategy on Ventilator-Free Days in Intensive Care Unit Patients Without ARDS: A Randomized Clinical Trial. Jama 2018, 320(18):1872-1880.
3. Algera AG, Pisani L, Serpa Neto A, den Boer SS, Bosch FFH, Bruin K, Klooster PM, Van der Meer NJM, Nowitzky RO, Purmer IM et al: Effect of a Lower vs Higher Positive End-Expiratory Pressure Strategy on Ventilator-Free Days in ICU Patients Without ARDS: A Randomized Clinical Trial. Jama 2020, 324(24):2509-2520.
4. Bugedo G, Retamal J, Bruhn A: Driving pressure: a marker of severity, a safety limit, or a goal for mechanical ventilation? Crit Care 2017, 21(1):199.
5. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M, Russo S, Patroniti N, Cornejo R, Bugedo G: Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. The New England journal of medicine 2006, 354(17):1775-1786.
6. Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O et al: Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. The New England journal of medicine 2013.
7. Constantin JM, Jabaudon M, Lefrant JY, Jaber S, Quenot JP, Langeron O, Ferrandière M, Grelon F, Seguin P, Ichai C et al: Personalised mechanical ventilation tailored to lung morphology versus low positive end-expiratory pressure for patients with acute respiratory distress syndrome in France (the LIVE study): a multicentre, single-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2019, 7(10):870-880.
8. Damiani LF, Basoalto R, Oviedo V, Alegria L, Soto D, Bachmann MC, Jalil Y, Santis C, Carpio D, Ulloa R et al: Effect of decreasing respiratory rate on the mechanical power of ventilation and lung injury biomarkers: a randomized cross-over clinical study in COVID-19 ARDS patients. Intensive Care Med Exp 2025, 13(1):69.