Estimados amigos,
Hace algunos años comentamos el primer gran estudio multicéntrico latinoamericano Andromeda-Shock, que mostró que una estrategia de reanimación basada en la perfusión periférica, medida con el tiempo de relleno capilar, parecía superior a seguir el estándar de entonces: los niveles de lactato [1] . Parecía el final de una larga historia de investigación que nació en los 90, cuando protocolizábamos tímidamente la reanimación del shock séptico con la noradrenalina como droga reina, en ese entonces aún resistida por muchos [2] . Hoy, treinta
años después, somos testigos en primera fila de un nuevo aporte de este protocolo, intentando personalizar la reanimación basada en los parámetros fisiológicos del paciente [3] .
La intervención, los resultados y la validez externa El ensayo ANDROMEDA-SHOCK-2, publicado en JAMA el 29 octubre de 2025, representa el mayor esfuerzo colaborativo hasta la fecha por personalizar la reanimación hemodinámica del shock séptico [3] . En 86 unidades de cuidados intensivos de 19 países, incluyendo centros de América, Europa y Asia, se reclutaron 1.467 pacientes dentro de las primeras cuatro horas de iniciado el shock. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a una estrategia de reanimación hemodinámica personalizada guiada por el tiempo de relleno capilar (CRT-PHR) o a tratamiento habitual. El protocolo CRT-PHR combinó la evaluación seriada del tiempo de relleno capilar con variables fisiológicas simples (presión de pulso, presión arterial diastólica, respuesta a fluidos y ecocardiografía básica) para guiar el uso de fluidos, vasopresores e inótropos, con el objetivo final de normalizar el CRT.
capilar (CRT-PHR)
El resultado primario fue un desenlace compuesto y jerárquico de mortalidad, duración del soporte vital (vasopresores, ventilación mecánica y terapia de reemplazo renal) y estadía hospitalaria a 28 días, analizado mediante el método del win ratio estratificado por severidad (APACHE II). El estudio mostró que la estrategia personalizada fue superior al tratamiento habitual, con un win ratio de 1.16 (IC95% 1.02-1.33; p=0.04), impulsado principalmente por una menor duración del soporte vital. La mortalidad a 28 días fue prácticamente idéntica
(26.5% vs 26.6%), pero los pacientes del grupo CRT-PHR tuvieron más días libres de soporte vital (16.5 vs 15.4 días) y una tendencia a menor estancia hospitalaria. Además, el grupo experimental recibió menos fluidos (595 vs 847 mL), tuvo niveles de lactato más bajos y una mayor tasa de normalización del CRT (85.9% vs 61.7%) en las primeras seis horas. El ensayo
demostró que un protocolo estructurado, basado en señales fisiológicas simples, puede implementarse con alta adherencia y reproducibilidad en contextos muy diversos, confirmando
su validez externa y factibilidad global.
Limitaciones y lectura crítica
El estudio, aunque metodológicamente robusto, no estuvo exento de limitaciones. El diseño abierto impide descartar sesgos de comportamiento clínico, y las decisiones sobre retiro
de soporte vital o alta hospitalaria fueron dependientes de cada equipo tratante. La medición del CRT, aunque estandarizada y con entrenamiento previo, podría estar sujeta a variabilidad
interobservador. Aunque el protocolo parece complejo (Figura), en la práctica la mayoría de los pacientes normalizó el CRT con las intervenciones del primer nivel, sin necesidad de
ecocardiografía o inótropos, lo que refuerza su aplicabilidad.
La épica de una red sin fronteras
Más allá de las cifras, ANDROMEDA-SHOCK-2 es una historia de colaboración genuina. Nació sin financiamiento, sostenido por la convicción de un grupo de intensivistas
latinoamericanos que creyeron posible realizar investigación clínica rigurosa desde el sur global.
Muchos países unieron esfuerzos en una red donde la camaradería suplió los recursos. Investigadores jóvenes y seniors se entrenaron mutuamente y se unieron a esta cruzada en el
área hemodinámica. La coordinación fue descentralizada, la autoría compartida, y el objetivo común: demostrar que la ciencia puede ser tan precisa como humana. En cada centro, detrás
de cada paciente reclutado, hubo médicos, enfermeras e investigadores que trabajaron de madrugada para completar CRF’s, revisar datos y sostener la moral de un ensayo que avanzaba
contra muchas barreras logísticas. Esa dimensión humana, de confianza, amistad y propósito, es quizás uno de los resultado más trascendente del estudio. ANDROMEDA-SHOCK-2 no sólo
probó una hipótesis fisiológica: demostró que el espíritu colaborativo puede ser un motor científico potente.
Volver a lo simple: el futuro de la personalización
El mensaje final de ANDROMEDA-SHOCK-2 trasciende la estadística. Este estudio inaugura una forma distinta de pensar la reanimación del shock séptico: personalizar no es necesariamente complejizar. Utilizando herramientas simples, sin costo y disponibles en cualquier hospital, un cronómetro, una mirada atenta, y las señales del monitor como la presión de pulso y la presión diastólica—, es posible adaptar la terapia al patrón hemodinámico de cada paciente. Los investigadores de ANDROMEDA-SHOCK-2 lograron completar una investigación con impacto global, que cuestiona los dogmas y pone a la fisiología nuevamente en el centro del cuidado. En tiempos donde la tecnología domina el discurso médico, este ensayo recuerda que la verdadera innovación puede ser volver a lo esencial: observar, tocar, razonar y actuar con precisión y humanidad.
ANDROMEDA-SHOCK-2 no es el final de una historia, sino el comienzo de otra: la de una reanimación realmente personalizada, basada en ciencia sólida y guiada por la fisiología, hecha
con las manos y la mente del clínico. Es la prueba viva de que desde Chile y Latinoamérica también se puede cambiar la medicina crítica mundial.
Un saludo cordial,
Equipo Medicina Intensiva UC
Santiago, 14 de Noviembre de 2025
p.s. Participe de una discusión profunda e íntima sobre este estudio en nuestro VI Curso de Monitoreo Hemodinámico y Perfusión Tisular, contando por sus actores y otros invitados de
primer nivel.
Referencias
- Hernandez G, Ospina-Tascon GA, Damiani LP, Estenssoro E, Dubin A, Hurtado J, Friedman G, Castro R, Alegria L, Teboul JL et al: Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. Jama 2019, 321(7):654-664.
- Hernandez G, Bruhn A, Romero C, Javier Larrondo F, De La Fuente R, Castillo L, Bugedo G: Management of septic shock with a norepinephrine-based haemodynamic algorithm. Resuscitation 2005, 66(1):63-69.
- Andromeda-Shock-2 Investigators for the Andromeda Research Network SSoAR, Pain T, Latin American Intensive Care N, Hernandez G, Ospina-Tascon GA, Kattan E, Ibarra-Estrada M, Ramasco F, Orozco N, Ramos K et al: Personalized Hemodynamic Resuscitation Targeting Capillary Refill Time in Early Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK-2 Randomized Clinical Trial. Jama 2025.