Progresos en Cirugía Vascular

Cuando estamos a las puertas del tercer milenio, los cambios en la práctica de la cirugía abarcan todas la especialidades. En Cirugía Vascular dichos cambios obedecen a progresos en el área de los métodos diagnósticos, al mejor conocimiento de los aspectos básicos del proceso patológico, al desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas, a la mejoría en los resultados de la cirugía convencional y su impacto en la historia natural de la enfermedad vascular. La velocidad y profundidad de los cambios que observamos modificaran la forma del ejercicio de la especialidad en el próximo siglo.

Progresos en los aspectos diagnósticos

La tendencia en ésta última década ha sido lograr el diagnóstico objetivo, a través de imágenes, por métodos no invasivos, ambulatorios, indoloros, sin morbilidad asociada y de menor costo.

En el caso del diagnóstico cerebrovascular, a morbilidad neurológica asociada a la manipulación intraluminal de catéteres durante el estudio angiográfico de los vasos del cuello alcanza al 1.2%, cifra que supera la morbilidad de los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de algunas lesiones de dichos vasos (1), sin considerar el alto costo de dichos estudios. La tecnología en base a ULTRASONIDO y/o RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA, permite obtener imágenes de los vasos, de alta resolución conociendo detalles de la pared vascular hasta ahora sólo definidos durante la cirugía. Permite procesar la información para el análisis de las características del flujo arterial y el estudio hemodinámico. Este hecho ha llevado a algunos a proponer el estudio de los vasos del cuello sólo en base a dichos estudios (2), demostrando una menor morbilidad y mejor correlación con los hallazgos anátomo-quirúrgicos (3). De hecho, el 70% de los candidatos a cirugía carotídea pueden evitarse la angiografía convencional (4). El argumento esgrimido para obtener angiografía convencional en todos los pacientes se ha debilitado al demostrarse que las lesiones críticas de la carótida intracraneana en pacientes sometidos a endarterectomía carotídea, están presentes en menos del 2% de los casos (5).

Una nueva aplicación del ultrasonido en el diagnóstico vascular es el uso de la ecografía transesofágica dirigido a las 4 cámaras cardíacas y a la aorta torácica, para el estudio de origen en pacientes con accidentes embólicos. Su rendimiento es tal, que debiera utilizarse en todo paciente con embolías, sin patología cardiovascular evidente (6). La visión de ateromas ulcerados y protruyentes en la aorta torácica, antes ignorados, se asocia con frecuencia a episodios embólicos cerebrales o periféricos (7).

Otra aplicación, aunque de uso más orientado a la investigación, es el ultrasonido intraluminal. Con el gran desarrollo de los métodos endovasculares, es posible que se extienda su uso al área clínica, permitiendo el control de angioplastías, endoprótesis etc.

En el estudio de la aorta abdominal y sus ramas, especialmente en pacientes con compromiso de la función renal, la angiografía por resonancia nuclear magnética ofrece grandes espectativas (8,9), siendo posible mediante el software adecuado, obtener reconstrucciones tridimensionales de los vasos.

Progreso en los aspectos terapéuticos de cirugía convencional: Enfermedad Carotídea Ateroesclerótica

Desde que se efectuara la primera reconstrucción carotídea extracraneana hasta hoy, se ha demostrado que la cirugía es la mejor forma de profilaxis del infarto cerebral en pacientes con ateroesclerosis carotídea con y sin síntomas previos de isquemia cerebral (1,10-12).

La anestesia loco-regional es una alternativa de amplia difusión para la endarterectomía carotídea, cirugía que en la actualidad requiere una hospitalización de no más de 24-48 horas (13). Para que la cirugía mantenga su efecto protector, es indispensable una mínima morbimortalidad asociada al procedimiento. En nuestro medio hemos comunicado una morbimortalidad de 1.4% en más de 560 intervenciones (14).

Cirugía del Aneurisma Aórtico Abdominal

En los inicios de la cirugía del AAA, la mortalidad operatoria sobrepasaba el 15%, siendo internacionalmente aceptado en la actualidad un riesgo de 3-5%. Sin embargo, el avance no sólo en los métodos diagnósticos, sino también en las técnicas quirúrgicas, las prótesis utilizadas y el cuidado perioperatorio, permite efectuar la cirugía en pacientes antes considerados fuera del alcance quirúrgico, con muy baja morbimortalidad, la que alcanza en pacientes no seleccionados, a menos del 1% (15,16).

Cirugía de Revascularización de los Miembros Inferiores

La utilización de material autólogo es el estándar en la reconstrucción arterial infrainguinal. Con la técnica de puente con safena In Situ, la permeabilidad primaria a 5 y 10 años alcanza a 81 y 70%, con salvataje de la extremidad en el 95 y 90% en los mismos plazos. La extensión de la revascularización es posible a los vasos intrínsecos del pie, reportándose permeabilidades entre el 77 y 87% en puentes a la arteria pedia, seguidos por 5 años. Es interesante que los resultados obtenidos son similares en la población de pacientes diabéticos y no diabéticos (17). La utilización de la vena safena, invertida o no invertida o in situ, ofrece en la actualidad resultados similares (18), siendo de la mayor importancia en la mejoría de los resultados precoces la utilización de magnificación óptica y la utilización de angiografía de control intraoperatoria. En los mejores resultados alejados el progreso es atribuíble a la evaluación programada del injerto con ultrasonido durante los primeros 12 meses de la cirugía para la corrección de cualquier defecto, previo a la trombosis y pérdida del puente (19,20).

Nuevas técnicas

Los últimos años has sido fructíferos en el desarrollo de nuevas soluciones para los diferentes desafíos de la cirugía vascular. La tendencia universal a la aplicación de métodos terapéuticos mínimamente invasivos, ha estimulado el desarrollo de técnicas quirúrgicas por vía laparoscópica, endoscópica o endovascular.

Cirugía Carotídea

La amplia difusión de las técnicas endovasculares, ha entusiasmado a cardiólogos, radiólogos y cirujanos vasculares a extender la angioplastía por balón y la colocación de endoprótesis en pacientes con estenosis ateroesclerótica de los vasos carotídeos, tanto a nivel intratorácico, en la bifurcación y en la porción intracraneana. Las series más importantes en el tratamiento de la estenosis en la bifurcación carotídea comunican los siguientes resultados (21-23):

Autor	Año	#pts.	% Asx	% compl neurólog.	% muerte	Tiempo Seguim.	% Re-Estenosis
Dietrich	96	110	72	10.9	0.9	7.6 meses	10.0
Iyer/Roubin	96	100	46	10.0	1.0	–	–
Yadav/Roubin	97	107	41	8.4	0.9	6 meses	4.9

La aplicación indiscriminada de ésta técnica sin la protocolización adecuada ni la supervisión por la FDA ha sido criticada (24), dada la alta morbimortalidad reportada y el uso de elementos diseñados para otras aplicaciones. Sin embargo, a pesar de las fundadas objeciones, es un hecho que la dilatación endoluminal de la bifurcación carotídea es factible y aunque por el momento su gran ventaja sobre la cirugía convencional sea la omisión de una cicatriz cervical, habrá situaciones clínicas en las que sea una alternativa razonable. Se espera para el futuro próximo la realización de estudios comparativos y prospectivos con suficiente seguimiento alejado para definir mejor su rol terapéutico.

Cirugía de Aneurisma Aórtico

La experiencia preliminar con prótesis aórticas colocadas por vía endoluminal a través de una arteriotomía femoral, bajo control radioscópico (25) dio inicio a una era de creatividad y audacia en la búsqueda del mejor prototipo, algunos de ellos bajo control por la FDA, otros sujetos al buen criterio de los investigadores. El concepto ya ha sido aplicado a lesiones anuerismáticas abdominales, torácicas, por trauma, en fístulas arteriovenosas, en disecciones etc. (26,27).

Los resultados de las series reportadas se resumen en el siguiente cuadro (28-34 ).

Autor	Año	#pts.	% éxito técnico	diámetro AAA	% filtración	% convert.	% muerte
Parodi	95	50	100	3.8-12 cm	10	2.0	10.0
Moore	96	46	85	3.8-7.1	44	18.0	0
Edwards	96	12	92	3.8-5.5	27	0	0
May	96	121	88	–	–	11.5	4.9
Chutter	96	57	70	4.1-7.2	10	11.0	7.5
Yusuf	97	30	83	4.0-9.0	17	16.6	10
Blum	97	157	87	3.9-9.7	13	2.0	0.7

Durante esta etapa la mortalidad del procedimiento ha variado entre 0 y 10%, siendo el ateroembolismo una complicación 4 veces más frecuente que en la cirugía abierta (35), con una elevada mortalidad. La persistencia del flujo en el saco aneurismático obliga a la conversión en cirugía abierta en un porcentaje alto, situación que lleva una mortalidad de 16% (36). Al año de seguimiento se observa una disminución relativa del diámetro del AAA, sin embargo hay una dilatación del 10% del diámetro del cuello en que se apoya la fijación de la prótesis (37). En un estudio prospectivo realizado en pacientes candidatos a cirugía convencional, tratados por vía endoluminal, la tasa de complicaciones fue significativamente mayor comparado con la cirugía abierta (38).

Aún cuando los resultados reportados distan mucho de los obtenidos con la cirugía clásica, la técnica endovascular formará parte del armamentario quirúrgico luego del perfeccionamiento de las endoprótesis y una selección de los casos de acuerdo a estándares preestablecidos, estimándose que entre el 30 y 60% de los casos actualmente operados en forma abierta, serán resueltos por vía endovascular.

Cirugía Aórtica por Vía Laparoscópica

La aplicación experimental de la laparoscopía en la reparación de lesiones aórticas, ha derivado en experiencias clínicas exitosas (39-40). Si bien dicho abordaje no ha logrado introducir ventajas evidentes respecto de la cirugía convencional, se ha probado fehacientemente que es una técnica factible.

Revascularización Infrainguinal: Puentes por vía Endoluminal

La instalación endoluminal de prótesis en el sector femoro-popliteo, ha logrado resultados promisorios, con permeabilidad primaria y secundaria a 1 año plazo de 73 y 86% respectivamente (41). Estos resultados son mucho mejores que los reportados después de la recanalización y soporte con Stent de Palmaz en oclusiones largas de la arteria femoral superficial, con permeabilidad primaria y secundaria a 1 año plazo de 58 y 73% respectivamente, y con una tasa promedio de re-estenosis de 26% al año (42). La dilatación de los vasos infrageniculares igualmente han tenido resultados decepcionantes, con una permeabilidad a 3 años de 20% (43).

Cirugía Endoscópica de Perforantes

En un intento por reducir la prolongada hospitalización, la elevada recurrencia de úlceras venosas y sus complicaciones asociadas, se ha propuesto la ligadura subfascial de perforantes utilizando la endoscopía como acceso, limitando así ñas heridas y el tiempo hospitalario (44). Si bien no hay estudios controlados que avalen una superioridad del método, es una técnica simple y atractiva que puede ofrecer una solución alternativa en casos que se estimen de indicación quirúrgica

Consideraciones finales

Cuando estamos en el umbral del tercer milenio, la cirugía vascular reconoce como herramienta fundamental para el progreso continuo, el permanente análisis crítico de los procedimientos y sus resultados. Tal es así, que se han definido estándares para la indicación quirúrgica y para el análisis y comunicación de los resultados, utilizando los estudios prospectivos multicéntricos como una poderosa herramienta en el perfeccionamiento de ésta disciplina quirúrgica.

En igual forma, las instituciones y los cirujanos en forma individual debemos estar permanentemente revisando nuestros resultados, a fin de garantizar a nuestros pacientes la excelencia, evitando experimentaciones innecesarias pero a la vez con la mente abierta a nuevas formas de tratamiento. En ese sentido, la formación de postgrado ha adquirido una relevancia primordial, ya que es indudable que los mejores resultados se obtienen con un mejor entrenamiento a la vez que con un mayor volumen quirúrgico (45-47). En un mundo rápidamente cambiante, los cirujanos debemos mantener el liderazgo en el desarrollo y aplicación de nuevos y mejores tratamientos.

Bibliografía

Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Trial:. JAMA 1995;273:1421-8
Kmitz KM, Skillman JJ, Whittemore AD et al. Carotid endarterectomy in asymptomatic patients: Is contrast angiography necesary?. A morbidity analysis. J Vasc Surg 1995;22:706-16
Pan XM, Saloner D, Reilly LM et al. Assesment of carotid artery stenosis by ultrasonography, conventional angiography and magnetic resonance angiography. Correlations with ex-vivo measurement of plaque stenosis. J Vasc Surg 1995;21:82-9
Erdoes LS, Marek JM, Mills JL et al. The relative contribution of carotid duplex scanning, magnetic resonance angiography, cerebral arteriography, to clinical desicion making: A prospective study in patients with carotid occlusive disease. J Vasc Surg 1996;23:950-6
Muto PM, Welch HJ, McKay WC et al. Evaluation of carotid artery stenosis: is Duplex ultrasonography sufficient? J Vasc Surg 1996;24:17-24
Krozon I, Tunick PA. Transesophagic echocardiography as a tool in the evaluation of patients with embolic disorders. Prog cardiovasc DIS 1993;36;39-60
Turick P, Rozenzvwieg BP, Katz ES et al High risk for vascular events in patients with protruding aortic atheroma: a prospective study. J Am Coll Cardiol 1994;23:1085-90
Prince MR, Narasimham DL, Stanley JC et al. Gadolinium enhanced magnetic resonance angiography of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1995;21:656-69
Petersen MJ, Cambria RP, Kaufann JA Magnetic resonance angiography in preoperative evaluation of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1995;22:891-9
VA Cooperative Study.The efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. N Eng J Med 1993;328:221-7
North American Symptomatic Carotid Study Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N Eng J med 1991;325:445-53
European Carotid Surgery Trialists’ Collaborators Group. European carotid surgery trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or mild (0-29%) carotid stenosis. LANCET 1991;337:1235-43
Musser DJ, Calligaro KD, Dougherty MJ et al. Safety and efficiency of 24 hour hospitalization for carotid endarterectomy. AnnVasc Surg 1996;10:143-146
Kramer A, Valdés F, Mertens R et al. Endarterectomía carotídea: resultados quirúrgicos en 563 operaciones. Arch Cir Vasc 1997 en prensa.
Valdés F, Kramer A, Mertens R et al. Aneurisma aórtico abdominal: resultados de la cirugía en octogenarios. Rev Chil Cardiol 1996;15:150
Valdés F, Kramer A, Mertens R et al. Aneurisma aórtico abdominal: Evolución de la morbimortalidad de la cirugía electiva durante 20 años. Rev Méd Chile 1997, abril. en prensa.
Shah DM, Darling RC, Chang BB et al. Long term results of in situ saphenous vein bypass. analysis of 2058 cases. Ann Surg 1995;222:438-48
Belkim M, Knox J, Donaldson MC et al. Infrainguinal arterial reconstruction with non reversed greater saphenous vein. J Vasc Surg 1996;24:957-62
Lundell A, Lindblad B, Bergquist D et al. femoro-crural graft patency is improved by an intensive surveillance program. A prospective randomized study. J Vasc Surg 1995;21:26-34
Bergamini TM, George SM, Massey HT et al. Intensive surveillance of femoro- popliteal-tibial autogenous vein bypasses improves long term graft patency and limb salvage. Ann Surg 1995;221:507-16
Dietrich EB, Reid D, Ndiane M. Stenting in the carotid artery: initial results of the first 110 patients. J Endovasc Surg 1996;3:42-62
Iyer SS, Roubin GS, Yadav S et al. Elective carotid stenting. J Endovasc Surg 1996;3:105-6
Yadav JS, Roubin GS, Iyer S et al. Elective stenting of the extracranial carotid arteries. Circulation 1997;95:376-81
Beebe HG, Archie JP, Baker NH et al. Concern about safety of carotid angioplasty. STROKE 1996;27:197-8
Parodi JC, Palmaz J, Barone HD. Tansfemoral intraluminal graft inplantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991;5:491-9
Marin ML, Veith FJ, Cynamon J et al. Initial experience with transluminally placed endovascular graft for treatment of complex vascular lesions. Ann Surg 1995;222:449-69
Dake MD, Miller DC, Semba Ch P et al. Transluminl placement of endovascular stent grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N Eng J Med 1994;331:1729-34
Parodi JC Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms and other arterial lesions. J Vasc Surg 1995;21:549-57
Moore WS, Rutherford RB. Transfemoral endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Results of the Northamerican EVT phase 1 trial. J Vasc Surg 1996;23:543-53
Edwards WH, Nashid TC, Edwards WH Sr et al. Endovascular grafting of abdominal aortic aneurysms. A preliminary study. Ann Surg 1996;223:568-75
May J, White GH, Yu W et al Endoluminal repair of abdominal aortic aneurysms: strengths and weakness of various prostheses observed in a 4.5 year experience. J Endovasc Surg 1996;3:474-5
Yusuf SW, Whitaker SC, Chutter TAM et al. Early results of endovascular of aortic aneurysm surgery with aortic uniiliac graft, contralateral occlusion, and femoro-femoral bypass. J.Vasc Surg 1997;25:165-72
Chutter TAM, Risberg B, Brian R et al. Clinical experience with bifurcated endovascular graft for abdominal aortic aneurysms repair. J Vasc Surg 1996;24:656-66
Blum U, Voshage G, LammerJ et al. Endoluminal stent graft for infrarenal abdominal aortic aneurysms. N Eng J Med 1997;336:13-20
May J, White GH, Yu W et al. Conversion from endoluminal to open repair of abdominal aortic aneurysms. A hazardous procedure. J. Endovasc Surg 1997;4 Supl I:I-27-28
May J. The ins and outs of excluded abdominal aortic aneurysms:decreasing diameters and dilating necks. J. Endovasc Surg 1997;4:31-32
Thompson MM, Smith J, Naylor AR et al. Microembolization during endovascular and conventional aneurysm repair. J. Vasc Surg 1997;25:179-86
White GH, May J, McGahan T et al. Historic control comparison of outcome for matched groups of patents undergoing endoluminal versus open repair of abdominal aortic aneurysms. J. Vasc Surg 1996;23:201-12
Jones DB, Thomson RW, Soper NJ et al. Developement and comparison of transperitoneall and retroperitoneal approach to laparoscopic assisted aorto-bifemoral bypass in a porcine model. J Vasc Surg 1996;23:446-71
Berens ES, Herde JR. Laparoscopic vascular surgery: Four case reports. J. Vasc Surg1995;22:73-79
Spoeltra H, Casselman F, Lesceu O. Baloon expandable endobypass for femoropopliteal atherosclerotic occlusive disease. J Vasc Surg 1966;24:647-54
Gray BH, Sullivan TM, Child MB. High incidence of re-estenosis/re-occlusion of stents in the percutaneous treatment of long superficial femoral artery disease after suboptimal angioplasty. J Vasc Surg1997;25:74-83
Treiman GS, Treiman RL, Ichikawa L et al. Should percutaneous transluminal angioplasty be recommende for treatment of infrageniculate popliteal and tibioperoneal artery stenosis? J Vasc Surg 1995;22:457-65
Gloviczki P, Bergan JJ, Menawat SS et al. Safety, feasibility and early efficacy of subfascial endoscopic perforator surgery. A preliminary report from the North American registry. J Vasc Surg 1997;25:94-105
Hertzer NR. Presidential Address: Outcome assesment in Vascular Surgery: Results mean everything. J Vasc Surg 1995;21:6-15
Ruby ST, Robinson D, Lyinch JT et al. Outcome analysis of carotid endarterectomy in Connecticut: the impact of volume and specialty. Ann Vasc Surg 1996;10:22-26
Kazmers A, Jacobs Ll, Perkins A et al. Abdominal aortic aneurysms repair in Veterans Affairs medical centers. J Vasc Surg 1996;23:191-200

RESULTADOS QUIRURGICOS CIRUGIA VASCULAR U. C.
	Nº	Mortalidad a 30 días o Intrahospitalaria	Referencia
Cirugía Carotídea (1978-96)	563	0.89%	Arch.Cir.Vasc 1997;6:249
Cirugía de Aneurismas Aórticos Abdominales
Electivos (1986-95)	277	0.72%	Rev.Méd.Chile1997;125:425
Sintomáticos
Rotos
Embolía Mesentérica	28	14.2%	Rev.Chil.Cardiol 1998;17:159
Revascularización Renal
Monorrenos e Insuf renal	14	7.1%
Revascularizacion Infrainguinal (by pass distal)		3,3%

Cirugía Vascular y Endovascular

Equipo

Docencia Pregrado

Docencia Postgrado

Progresos en Cirugía Vascular

Publicaciones