La Cirugía Vascular en nuestra Institución data del año 1942, cuando se designa a un cirujano para dedicarse preferencialmente al tratamiento de úlceras de las extremidades inferiores.
En 1974 los cirujanos vasculares se integran al Departamento de Enfermedades Cardiovasculares y a partir del 2008 se constituye el Departamento de Cirugía Vascular y Endovascular.
En el mundo, durante los últimos casi 70 años, no sólo nació y se desarrolló esta especialidad, sino que ha experimentado una verdadera revolución, en particular en las últimas 2 décadas.
Los miembros de nuestro Departamento participan en todas las actividades de la medicina en un entorno académico. Se realiza docencia de pre y postgrado. Nuestro programa de especialización es el más antiguo en Chile, cuyos egresados ejercen la especialidad a todo lo largo de nuestro país y en diversos países de Latinoamérica.
La investigación es muy relevante, concentrada fundamentalmente a nivel clínico, generando un número considerable de publicaciones y presentaciones en congresos, participando activamente en desarrollar nuevas terapias y concentrando el esfuerzo en el estudio y aplicación de procedimientos mínimamente invasivos.
Desde el punto de vista clínico, en los últimos 30 años hemos incorporado nuevos procedimientos terapéuticos, tanto en patología arterial como venosa, con el objetivo de tratar en la forma más efectiva y segura a nuestros pacientes. Desde los inicios de la década del 90 hemos puesto énfasis en los procedimientos endovasculares e híbridos como una alternativa menos invasiva.
Jefe del Departamento de Cirugía Vascular y Endovascular
Profesor Asociado
Dr. Michel Bergoeing R.
Profesor Asistente
Dr. Renato Mertens M.
Profesor Asociado
Dr. Francisco Vargas
Profesor Asistente
Docencia Pregrado
Clínica Cardiovascular Clases de:
Patología de la Aorta y sus Ramas Abdominales Enfermedad Cerebrovascular y de Miembros Superiores Patología Oclusiva Arterial de los Miembros Inferiores Enfermedad Tromboembólica Venosa Métodos de Diagnóstico Vascular
Curso Integrado de Clínicas Médico-Quirúrgicas MEC 251 Seminarios:
Accidente Vascular Mesentérico Isquemia Aguda de extremidades Abdomen Agudo de origen vascular Enfermedad cerebrovascular Enfermedad tromboembólica venosa
Tutoría y Pasos Prácticos Internado de Cirugía MEC2791
Internado Optativo de Cirugía Vascular Coloquios de Cirugía Vascular
Docencia Postgrado
Residencia de Cirugía General: Rotaciones de 2-3 meses en 3º año
Programa de Cirugía Vascular: Objetivo:
Formación de un especialista capacitado para efectuar el diagnóstico y tratamiento médico e intervencional de las enfermedades arteriales, venosas y linfáticas, y habilitado para incorporar y desarrollar nuevas herramientas terapéuticas.
Requisito:
Residencia o formación acreditada en Cirugía General. Duración 2 años.
Actividades: Participación directa en el manejo diagnóstico y terapéutico pre, intra y post operatorio de pacientes con patología arterial y venosa tanto quirúrgico convencional como endovascular. Durante los últimos años, el volumen de intervenciones anuales sobrepasa los 800 procedimientos. Participación las reuniones académicas y en los trabajos de investigación clínica de la Sección.
Cuando estamos a las puertas del tercer milenio, los cambios en la práctica de la cirugía abarcan todas la especialidades. En Cirugía Vascular dichos cambios obedecen a progresos en el área de los métodos diagnósticos, al mejor conocimiento de los aspectos básicos del proceso patológico, al desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas, a la mejoría en los resultados de la cirugía convencional y su impacto en la historia natural de la enfermedad vascular. La velocidad y profundidad de los cambios que observamos modificaran la forma del ejercicio de la especialidad en el próximo siglo.
La tendencia en ésta última década ha sido lograr el diagnóstico objetivo, a través de imágenes, por métodos no invasivos, ambulatorios, indoloros, sin morbilidad asociada y de menor costo.
En el caso del diagnóstico cerebrovascular, a morbilidad neurológica asociada a la manipulación intraluminal de catéteres durante el estudio angiográfico de los vasos del cuello alcanza al 1.2%, cifra que supera la morbilidad de los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de algunas lesiones de dichos vasos (1), sin considerar el alto costo de dichos estudios. La tecnología en base a ULTRASONIDO y/o RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA, permite obtener imágenes de los vasos, de alta resolución conociendo detalles de la pared vascular hasta ahora sólo definidos durante la cirugía. Permite procesar la información para el análisis de las características del flujo arterial y el estudio hemodinámico. Este hecho ha llevado a algunos a proponer el estudio de los vasos del cuello sólo en base a dichos estudios (2), demostrando una menor morbilidad y mejor correlación con los hallazgos anátomo-quirúrgicos (3). De hecho, el 70% de los candidatos a cirugía carotídea pueden evitarse la angiografía convencional (4). El argumento esgrimido para obtener angiografía convencional en todos los pacientes se ha debilitado al demostrarse que las lesiones críticas de la carótida intracraneana en pacientes sometidos a endarterectomía carotídea, están presentes en menos del 2% de los casos (5).
Una nueva aplicación del ultrasonido en el diagnóstico vascular es el uso de la ecografía transesofágica dirigido a las 4 cámaras cardíacas y a la aorta torácica, para el estudio de origen en pacientes con accidentes embólicos. Su rendimiento es tal, que debiera utilizarse en todo paciente con embolías, sin patología cardiovascular evidente (6). La visión de ateromas ulcerados y protruyentes en la aorta torácica, antes ignorados, se asocia con frecuencia a episodios embólicos cerebrales o periféricos (7).
Otra aplicación, aunque de uso más orientado a la investigación, es el ultrasonido intraluminal. Con el gran desarrollo de los métodos endovasculares, es posible que se extienda su uso al área clínica, permitiendo el control de angioplastías, endoprótesis etc.
En el estudio de la aorta abdominal y sus ramas, especialmente en pacientes con compromiso de la función renal, la angiografía por resonancia nuclear magnética ofrece grandes expectativas (8,9), siendo posible mediante el software adecuado, obtener reconstrucciones tridimensionales de los vasos.
Desde que se efectuara la primera reconstrucción carotídea extracraneana hasta hoy, se ha demostrado que la cirugía es la mejor forma de profilaxis del infarto cerebral en pacientes con ateroesclerosis carotídea con y sin síntomas previos de isquemia cerebral (1,10-12).
La anestesia loco-regional es una alternativa de amplia difusión para la endarterectomía carotídea, cirugía que en la actualidad requiere una hospitalización de no más de 24-48 horas (13). Para que la cirugía mantenga su efecto protector, es indispensable una mínima morbimortalidad asociada al procedimiento. En nuestro medio hemos comunicado una morbimortalidad de 1.4% en más de 560 intervenciones (14).
En los inicios de la cirugía del AAA, la mortalidad operatoria sobrepasaba el 15%, siendo internacionalmente aceptado en la actualidad un riesgo de 3-5%. Sin embargo, el avance no sólo en los métodos diagnósticos, sino también en las técnicas quirúrgicas, las prótesis utilizadas y el cuidado perioperatorio, permite efectuar la cirugía en pacientes antes considerados fuera del alcance quirúrgico, con muy baja morbimortalidad, la que alcanza en pacientes no seleccionados, a menos del 1% (15,16).
La utilización de material autólogo es el estándar en la reconstrucción arterial infrainguinal. Con la técnica de puente con safena In Situ, la permeabilidad primaria a 5 y 10 años alcanza a 81 y 70%, con salvataje de la extremidad en el 95 y 90% en los mismos plazos. La extensión de la revascularización es posible a los vasos intrínsecos del pie, reportándose permeabilidades entre el 77 y 87% en puentes a la arteria pedia, seguidos por 5 años. Es interesante que los resultados obtenidos son similares en la población de pacientes diabéticos y no diabéticos (17). La utilización de la vena safena, invertida o no invertida o in situ, ofrece en la actualidad resultados similares (18), siendo de la mayor importancia en la mejoría de los resultados precoces la utilización de magnificación óptica y la utilización de angiografía de control intraoperatoria. En los mejores resultados alejados el progreso es atribuíble a la evaluación programada del injerto con ultrasonido durante los primeros 12 meses de la cirugía para la corrección de cualquier defecto, previo a la trombosis y pérdida del puente (19,20).
Los últimos años has sido fructíferos en el desarrollo de nuevas soluciones para los diferentes desafíos de la cirugía vascular. La tendencia universal a la aplicación de métodos terapéuticos mínimamente invasivos, ha estimulado el desarrollo de técnicas quirúrgicas por vía laparoscópica, endoscópica o endovascular.
Cirugía Carotídea
La amplia difusión de las técnicas endovasculares, ha entusiasmado a cardiólogos, radiólogos y cirujanos vasculares a extender la angioplastía por balón y la colocación de endoprótesis en pacientes con estenosis ateroesclerótica de los vasos carotídeos, tanto a nivel intratorácico, en la bifurcación y en la porción intracraneana. Las series más importantes en el tratamiento de la estenosis en la bifurcación carotídea comunican los siguientes resultados (21-23):
Autor
Año
#pts.
% Asx
% compl neurólog.
% muerte
Tiempo Seguim.
% Re-Estenosis
Dietrich
96
110
72
10.9
0.9
7.6 meses
10.0
Iyer/Roubin
96
100
46
10.0
1.0
–
–
Yadav/Roubin
97
107
41
8.4
0.9
6 meses
4.9
La aplicación indiscriminada de ésta técnica sin la protocolización adecuada ni la supervisión por la FDA ha sido criticada (24), dada la alta morbimortalidad reportada y el uso de elementos diseñados para otras aplicaciones. Sin embargo, a pesar de las fundadas objeciones, es un hecho que la dilatación endoluminal de la bifurcación carotídea es factible y aunque por el momento su gran ventaja sobre la cirugía convencional sea la omisión de una cicatriz cervical, habrá situaciones clínicas en las que sea una alternativa razonable. Se espera para el futuro próximo la realización de estudios comparativos y prospectivos con suficiente seguimiento alejado para definir mejor su rol terapéutico.
Cirugía de Aneurisma Aórtico
La experiencia preliminar con prótesis aórticas colocadas por vía endoluminal a través de una arteriotomía femoral, bajo control radioscópico (25) dio inicio a una era de creatividad y audacia en la búsqueda del mejor prototipo, algunos de ellos bajo control por la FDA, otros sujetos al buen criterio de los investigadores. El concepto ya ha sido aplicado a lesiones anuerismáticas abdominales, torácicas, por trauma, en fístulas arteriovenosas, en disecciones etc. (26,27).
Los resultados de las series reportadas se resumen en el siguiente cuadro (28-34 ).
Autor
Año
#pts.
% éxito técnico
diámetro AAA
% filtración
% convert.
% muerte
Parodi
95
50
100
3.8-12 cm
10
2.0
10.0
Moore
96
46
85
3.8-7.1
44
18.0
0
Edwards
96
12
92
3.8-5.5
27
0
0
May
96
121
88
–
–
11.5
4.9
Chutter
96
57
70
4.1-7.2
10
11.0
7.5
Yusuf
97
30
83
4.0-9.0
17
16.6
10
Blum
97
157
87
3.9-9.7
13
2.0
0.7
Durante esta etapa la mortalidad del procedimiento ha variado entre 0 y 10%, siendo el ateroembolismo una complicación 4 veces más frecuente que en la cirugía abierta (35), con una elevada mortalidad. La persistencia del flujo en el saco aneurismático obliga a la conversión en cirugía abierta en un porcentaje alto, situación que lleva una mortalidad de 16% (36). Al año de seguimiento se observa una disminución relativa del diámetro del AAA, sin embargo hay una dilatación del 10% del diámetro del cuello en que se apoya la fijación de la prótesis (37). En un estudio prospectivo realizado en pacientes candidatos a cirugía convencional, tratados por vía endoluminal, la tasa de complicaciones fue significativamente mayor comparado con la cirugía abierta (38).
Aún cuando los resultados reportados distan mucho de los obtenidos con la cirugía clásica, la técnica endovascular formará parte del armamentario quirúrgico luego del perfeccionamiento de las endoprótesis y una selección de los casos de acuerdo a estándares preestablecidos, estimándose que entre el 30 y 60% de los casos actualmente operados en forma abierta, serán resueltos por vía endovascular.
Cirugía Aórtica por Vía Laparoscópica
La aplicación experimental de la laparoscopía en la reparación de lesiones aórticas, ha derivado en experiencias clínicas exitosas (39-40). Si bien dicho abordaje no ha logrado introducir ventajas evidentes respecto de la cirugía convencional, se ha probado fehacientemente que es una técnica factible.
Revascularización Infrainguinal: Puentes por vía Endoluminal
La instalación endoluminal de prótesis en el sector femoro-popliteo, ha logrado resultados promisorios, con permeabilidad primaria y secundaria a 1 año plazo de 73 y 86% respectivamente (41). Estos resultados son mucho mejores que los reportados después de la recanalización y soporte con Stent de Palmaz en oclusiones largas de la arteria femoral superficial, con permeabilidad primaria y secundaria a 1 año plazo de 58 y 73% respectivamente, y con una tasa promedio de re-estenosis de 26% al año (42). La dilatación de los vasos infrageniculares igualmente han tenido resultados decepcionantes, con una permeabilidad a 3 años de 20% (43).
Cirugía Endoscópica de Perforantes
En un intento por reducir la prolongada hospitalización, la elevada recurrencia de úlceras venosas y sus complicaciones asociadas, se ha propuesto la ligadura subfacial de perforantes utilizando la endoscopía como acceso, limitando así las heridas y el tiempo hospitalario (44). Si bien no hay estudios controlados que avalen una superioridad del método, es una técnica simple y atractiva que puede ofrecer una solución alternativa en casos que se estimen de indicación quirúrgica
Cuando estamos en el umbral del tercer milenio, la cirugía vascular reconoce como herramienta fundamental para el progreso continuo, el permanente análisis crítico de los procedimientos y sus resultados. Tal es así, que se han definido estándares para la indicación quirúrgica y para el análisis y comunicación de los resultados, utilizando los estudios prospectivos multicéntricos como una poderosa herramienta en el perfeccionamiento de ésta disciplina quirúrgica.
En igual forma, las instituciones y los cirujanos en forma individual debemos estar permanentemente revisando nuestros resultados, a fin de garantizar a nuestros pacientes la excelencia, evitando experimentaciones innecesarias pero a la vez con la mente abierta a nuevas formas de tratamiento. En ese sentido, la formación de postgrado ha adquirido una relevancia primordial, ya que es indudable que los mejores resultados se obtienen con un mejor entrenamiento a la vez que con un mayor volumen quirúrgico (45-47). En un mundo rápidamente cambiante, los cirujanos debemos mantener el liderazgo en el desarrollo y aplicación de nuevos y mejores tratamientos.
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