La cinecoronariografia descrita por Sones y Shirey en 1962, abrió las puertas a la investigación de la circulación coronaria permitiendo el diagnóstico preciso de la enfermedad coronaria arteriosclerótica, demostrando el grado de obstrucción arterial, su localización y la calidad de lecho vascular. Esto hizo posible desarrollar nuevas formas del tratamiento quirúrgico de la enfermedad coronaria. En 1964, Effler utilizando esta técnica diagnóstica, logra reparar lesiones obstructivas segmentarias de la arteria coronaria derecha mediante endarterectomia con resultados clínicos satisfactorios y reproducibles. Sin embargo, la endarterectomia de lesiones de la arteria coronaria izquierda se acompañó de una alta mortalidad operatoria, lo cual hizo que esta técnica tuviera aplicación muy restringida. En 1967, Kolesov propuso la anastomosis entre la arteria mamaria y la arteria descendente anterior para el tratamiento de la angina. Si bien no tuvo estudio angiográfico preoperatorio, consigue alivio sintomático importante. En 1968, en forma casi simultánea, Favaloro y Johnson publicaron los primeros resultados con la técnica del bypass o puente aortocoronario con vena safena y Greene en 1970, reintroduce la técnica de anastomosis de la arteria mamaria interna a la arteria descendente anterior (1). Estos procedimientos permitieron revascularizar el miocardio en forma eficaz con excelentes resultados clínicos y baja mortalidad operatoria (2).

Durante los años siguientes se pudo demostrar en forma inequívoca, que los puentes aortocoronarios, aumentaban significativamente la perfusión del miocardio isquémico. Estudios de fluximetria electromagnética comprobaron un incremento de la circulación coronaria entre 50 y 250 ml por minuto. Además, se observó que este aumento del flujo sanguíneo era capaz de normalizar el metabolismo miocárdico tanto en condiciones básales como en ejercicio. Por último, midiendo la contractilidad regional del miocardio pudo confirmar que la perfusión del músculo isquémico normalizaba la función contráctil y que esta normalización se correlacionaba con el flujo a través de los puentes coronarios (3).

Indicaciones

La indicación más comun para la cirugía coronaria es la angina que no se alivia con tratamiento médico. El grado de angina que para un paciente constituye impedimento físico importante es variable. Consideramos angina de indicación quirúrgica aquella que a pesar de un tratamiento médico bien llevado, le impide al paciente realizar una vida activa compatible con sus necesidades.

En pacientes que presentan angina de esfuerzo leve o están asintomáticos, la cirugía puede estar indicada si se demuestra isquemia en el test de esfuerzo. La coronariografía debe realizarse en estos casos para identificar las obstrucciones coronarias significativas. Si se demuestra lesión del tronco común de la arteria coronaria izquierda, lesiones de tres vasos coronarios o compromiso importante de la función del ventrículo izquierdo (FE menos del 40%), la cirugía coronaria también está indicada en estos pacientes poco sintomáticos.

La segunda indicación es frecuencia e importancia es la angina inestable. Existe una gran variedad de nombres para el síndrome de angina inestable: insuficiencia aguda del riego coronario, angina pre o post infarto, síndrome intermedio, angina de reciente comienzo, etcétera. La Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular ha propuesto recomendaciones para su diagnóstico y tratamiento que son útiles (4). Angina inestable es aquella angina recidivante que no cede con el reposo ni con la nitroglicerina en la forma habitual. Puede tratarse de pacientes anginosos crónicos estables que bruscamente tienen un cambio en el carácter, la intensidad, la duración o la irradiación del dolor o bien puede tratarse de paciente que inicien por primera vez un síndrome anginoso rápidamente progresivo. Además de estas características, el dolor anginoso esta acompañado de alteraciones electrocardiográficas de tipo isquémico, consistentes en desnivel de la onda T, generalmente reversibles cuando cede el dolor. No debe hacer nueva onda Q ni alteraciones de las enzimas cardíacas a niveles sugerentes de infarto miocárdico.

El tratamiento actual incluye hospitalización en una Unidad Coronaria, monitorización electrocardiográfica continua y terapia farmacológica intensiva en base a nítritos, betabloqueadores, antagonistas del calcio, anticoagulantes e inhibidores de la función plaquetaria. Desaparecida la angina y normalizado el ECG, se realiza la cinecoronariografia selectiva. La operación está indicada si se demuestran lesiones criticas. Con esta conducta los resultados demuestran que la mortalidad operatoria es igual a la de los pacientes operados por angina estable y la incidencia de infarto perioperatorio es baja. Un estudio cooperativo sobre angina inestable, realizado por el Instituto de Salud Pública de EE. UU, demostró que los resultados del tratamiento médico exclusivo, lo cual ha sido corroborado por otros autores (5,6).

Existe un grupo de pacientes con angina inestable en que el tratamiento médico intensivo no logra yugular la crisis de angina y persisten las alteraciones electrocardiográficas de isquemia. Estos pacientes constituyen un grupo de riesgo mayor y en ellos se ha recomendado la cirugía coronaria de urgencia para revertir la isquemia miocárdica. Con esta conducta se puede evitar la aparición de un infarto miocárdico.

Cirugía Coronaria

La preparación de los pacientes la operación se inicia desde el ingreso al hospital. Para asegurar la cooperación del enfermo es importante informarlo de la naturaleza de su enfermedad y de la necesidad de corregir los factores de riesgo coronario para evitar una recidiva en el largo plazo.

Con el objeto de tener un control hemodinámico adecuado durante la operación, se realiza monitoría electrocardiográfica y registro de las presiones arterial y venosa central. Además, en los pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo, es recomendable el catéter de Swan Ganz para medir el débito cardíaco, la resistencia vascular sistémica y pulmonar y la presión de llenado ventricular izquierda.

La vía de acceso al corazón es la esternotomía media vertical. El retorno de la máquina de circulación extracorpórea se hace a través de una cánula en la aorta ascendente y el retorno venoso con una cánula única introducida a través de la orejuela derecha o mediante la canulación separada de ambas venas cavas. La circulación extracorpórea se realiza con una máquina de rodillos y un oxigenador de membrana.

La intervención se inicia con la obtención de los conductos para la revascularización. Primero se diseca la arteria mamaria interna izquierda que es de elección para la arteria descendente anterior. Para los otros puentes existen varias alternativas, la arteria mamaria derecha se recomienda para revascularizar la coronaria derecha o circunfleja si el paciente es de menor de 60 años y no es diabético. La arteria radial del brazo no dominante y la vena safena para los otros puentes coronarios dan muy buenos resultados (7).

Un campo quirúrgico inmóvil y sin sangre facilita la construcción de anastomosis en arterias que miden entre 1 y 3 mm de diámetro. Para ello es necesario interrumpir la circulación coronaria entre 30 y 60 minutos. Con este objeto se utiliza la hipotermia sistémica a 28°C, más inyección de soluciones frías (cardiopléjicas) en las arterias coronarias. Estas soluciones bajan la temperatura del miocardio a 15°C y detienen la contracción cardíaca preservando las reservas energéticas del corazón (8).

Primero se realizan las anastomosis coronarias distales. Para ello se detiene la circulación coronaria mediante pinzamiento aórtico y se inyecta solución cardiopléjica. Se utiliza sutura continua con prolene 7/0 y magnificación óptica de 2 o 3 aumentos. Luego, se reinicia la circulación coronaria abriendo la pinza aórtica y el recalentamiento del paciente hasta 37°C. Durante este periodo se realizan las anastomosis proximales en la aorta ascendente sin necesidad de interrumpir la circulación coronaria. Otra alternativa para proteger el miocardio durante el periodo de isquemia, es la cardioplejia con sangre en normotermía, ya sea anterógrada o retrógrada en el seno coronario.

El riesgo de la cirugía de revascularización miocárdica ha disminuido en forma significativa, en la mayoría de los centros quirúrgicos éste es de alrededor del 1% para los pacientes operados en forma electiva con función ventricular normal o compromiso moderado de ella. En pacientes con infarto miocárdico reciente (menor de una semana) o con angina inestable rebelde a tratamiento médico, la mortalidad se eleva al 3%. Cuando la función ventricular está gravemente disminuida, el riesgo operatorio es aproximadamente 10%. En nuestra experiencia analizando los últimos 20 años, la mortalidad perioperatoria fue del 1%. Esta serie incluyó a pacientes mayores de 70 años, con patologías asociadas graves, angina inestable, infarto de menos de 30 días de evolución, operados de urgencia y reoperaciones coronarias (9).

Las causas de mortalidad más comunes son el infarto intraoperatorio, la insuficiencia renal aguda, las infecciones pulmonares y la falla multisistémica en pacientes operados con falla hemodinámica grave por infarto reciente.

Las complicaciones más frecuentes de esta operación son el infarto miocárdico, el accidente vascular cerebral y el sangrado postoperatorio. El riesgo de infarto en la actualidad es alrededor del 2%. El daño neurológico que complica la cirugía coronaria se debe principalmente a la asociación de enfermedad cerebro-vascular extra o intracraneana y embolias de una aorta arteriosclerótica. La frecuencia con que ocurren estas complicaciones neurológicas es de 1-2%. El sangrado postoperatorio que requiere de reintervención quirúrgica se presenta en el 2% de los casos y en general no constituye una complicación grave (10).

El electrocardiograma ha sido el examen más confiable en la detección del infarto miocárdico perioperatorio. La aparición de una nueva y persistente onda Q mayor de 4 mm de profundidad y de 0.04 seg de duración i más y la deflexión QS asociada a características evolutivas del segmento ST y la onda T en las derivaciones precordiales, con los criterios más aceptables. Con el objeto de aumentar la sensibilidad diagnóstica del infarto se ha utilizado el análisis seriado de la isoenzima MB de la fosfocreatinquinasa o la Tropinina que es la más especifica.

La mortalidad del infarto miocárdica perioperatorio diagnosticado mediante electrocardiograma e isoenzimas cardíacas es menor que la que ocurre como parte de la historia natural de la enfermedad coronaria. Para el análisis del pronóstico de esta complicación tanto inmediata como alejada debemos distinguir dos tipos de infarto: el que se asocia a síndrome de débito bajo y aquel que sólo es detectado por los métodos de laboratorio. El primero tiene mal pronóstico y es el responsable principal de la mortalidad perioperatoria. Se ha demostrado que los pacientes que sobreviven al síndrome de débito bajo tienen en general fracciones de eyección disminuidas con respecto a la preoperatoria y muestran zonas diskinéticas en la localización del infarto electrocardiográfico. Por otro lado, aquellos infartos que sólo se detectan por métodos de laboratorio, no comprometen el curso postoperatorio precoz ni tardío. Se ha podido observar que este tipo de infarto perioperatorio no se acompaña de un resultado quirúrgico inferior al de pacientes que no sufrieron complicaciones.

Contraindicaciones

La principal contraindicación para la cirugía coronaria está dada por una mala función ventricular izquierda. Una fracción de eyección menos de 20% debe considerarse contraindicación relativa para la cirugía. Algunos autores han demostrado que pacientes con una fracción de eyección menor al 20% de be considerarse contraindicación relativa para la cirugía. Algunos autores han demostrado que pacientes con una fracción de eyección menor al 20% tienen una mortalidad operatoria elevada (15%) y la cirugía no muestra buenos resultados desde el punto de vista funciona. Sin embargo, publicaciones recientes demuestran que pacientes seleccionados se benefician con la cirugía. Se trata de pacientes en que el síntoma predominante es la angina y en los que la fracción de eyección está alterada por isquemia miocárdica reversible. En estos casos, la cirugía de revascularización miocárdica produce una mejoría de la función contráctil. Sin embargo, cuando el síntoma predominante es la insuficiencia cardíaca, en ausencia de una causa mecánica (aneurismas o insuficiencia mitral) los resultados del tratamiento quirúrgico son inferiores a los obtenidos en pacientes con buena función ventricular izquierda.

La segunda causa importante de contraindicación para cirugía es la presencia de enfermedad coronaria difusa con malos lechos vasculares. En pacientes con angina grave y buena función ventricular, la coronariografia muestra ocasionalmente lechos vasculares deficientes en las arterias comprometidas. El juicio del cirujano que interpreta la angiografía es fundamental para decidir cuándo es posible realizar puentes coronarios en arterias con obstrucciones significativas a pesar de existir otras con lechos vasculares deficientes. No hay duda, sin embargo, que las revascularización incompleta dada por malos lechos vasculares tiene un resultado quirúrgico inferior a la a obtenida con revascularización miocárdica completa. Constituye por lo tanto una contraindicación para la cirugía de revascularización, la presencia de malos lechos vasculares distales en le miocardio isquémico, no existiendo ninguna rama coronaria importante susceptible de un puente coronario. Para algunos cirujanos la endarterectomia está indicada en esta situación. Sin embargo, no siempre es posible obtener una endarterectomia satisfactoria y, además, ésta se asocia a una incidencia de infarto perioperatorio 2 ó 3 veces mayor. Para la mayoría de los cirujanos es una técnica quirúrgica de uso excepcional en pacientes que tienen otros territorios a revascularizar simultáneamente.pacientes con malos lechos vasculares y función miocárdica muy comprometida por infartos antiguos, deben descartarse de la cirugía coronaria convencional. La alternativa terapéutica que puede mejorar su calidad de vida y prolongar la sobrevida en pacientes con enfermedad crónica grave no susceptible de revascularización es el trasplante cardíaco (11).

La edad de los pacientes por sí sola no es considerada una contraindicación absoluta para la cirugía coronaria. Por otro lado no cabe duda que la edad sobre 80 años conlleva un mayor riesgo quirúrgico. La presencia de patología concomitante es más frecuente y la resistencia biológica de los pacientes a eventuales complicaciones cardíacas, pulmonares, infecciosas, etcétera, es menor. Sin embargo, un paciente muy sintomático con función normal de sus órganos vitales y una actividad que exige desaparición de la angina, es aceptado para cirugía coronaria independientemente de su edad.

Resultados Alejados

Existen numerosos estudios que analizan los resultados de la cirugía coronaria a 10 y 20 años de seguimiento. En ellos se demuestra que el alivio sintomático es muy evidente cuando se le compara con el tratamiento médico actual, independientemente del número de vasos comprometidos y del estado funcional del ventrículo izquierdo. La sobrevida 10 años después de la operación calculada por el método actuarial fue de 82%, a los 15 años 62%, y 41% a los 20 años, muy similar a la de la población normal del mismo sexo y edad que los operados (12,13).

Para analizar objetivamente los efectos de la cirugía coronaria sobre angina y la sobrevida se realizaron tres estudios multicéntricos prospectivos y randomizados: el estudio de los Hospitales de Veteranos en EEE.UU (14-16). Estos incluyeron a miles de pacientes con angina crónica y enfermedad coronaria demostrada por cinecoronariografía, randomizados a tratamiento quirúrgico o médico y seguido por lo menos durante cinco años. Se demostró que los pacientes operados tienen un alivio sintomático importante de su angina. El efecto en la sobrevida depende de la gravedad, localización y extensión de las lesiones coronarias y del estado funcional del ventrículo izquierdo. En los pacientes con lesiones obstructivas del 50% o más del tronco común de la coronaria izquierda, la cirugía prolonga la sobrevida en forma muy significativa comparado con el tratamiento médico. También se observó que la sobrevida aumenta en pacientes con lesiones obstructivas de los 3 vasos principales, coronaria derecha descendente anterior y circunfleja. Con respecto a la sobrevida de los pacientes con lesiones de 1 y 2 arterias coronarias, la mejoría se produce cuando la arteria comprometida es la descendente anterior proximal. Además, cuando existe disfunción grave del ventrículo izquierdo asociado a lesiones coronarias, la cirugía mejora la sobrevida independientemente del número de arterias comprometidas.

Como conclusión de estos estudios, se recomienda cirugía a pacientes que tienen lesiones de 2 vasos cuando corresponden a lesiones proximales de la arteria descendente anterior sumadas a una arteria coronaria derecha dominante o a una circunfleja de gran desarrollo. En pacientes con lesiones de un solo vaso se indica cirugía frente a obstrucciones proximales de la arteria descendente asociada a una respuesta isquémica durante el test de esfuerzo. En estos pacientes se utiliza la arteria mamaria interna para asegurar una permeabilidad a largo plazo satisfactoria (17). No existe evidencia que sugiera que el tratamiento quirúrgico de lesiones aisladas de la arteria coronaria derecha o de la arteria circunfleja, mejore la sobrevida comparada con el tratamiento médico en pacientes con función ventricular normal.

Los resultados alejados de la cirugía dependen de la permeabilidad de los puentes coronarios. Lyttle y cols, realizaron un seguimiento angiográfico secuencial en pacientes operados con vena safena y arteria mamaria entre 5 y 12 años después de cirugía coronaria (17). Se demostró una significativa mayor permeabilidad de los puentes de mamaria (90%) comparados con la vena safena (60%) en el seguimiento alejado, lo cual se correlaciona muy bien con los resultados obtenidos por diferentes autores desde le punto de vista clínico. Es decir, una relación entre alivio sintomático, posibilidad de estar libre de eventos coronarios y sobrevida, con el tipo de conducto utilizado como injerto (18). Los resultados de la revascularización miocárdica con una y dos arterias mamarias son excelentes 10 años después de la intervención quirúrgica (19).

La permeabilidad de los puentes coronarios está afectada por distintos factores. Durante el primer año de postoperatorio la causa más frecuente de oclusión está dada por defecto en la técnica quirúrgica y por deficiente lecho vascular distal. A largo plazo en cambio, la permeabilidad dependerá fundamentalmente del tipo de conducto utilizado para los puentes. La vena safena puede sufrir una enfermedad de tipo ateroesclerosis que es la responsable de la menor permeabilidad observada. En cambio los conductos arteriales, especialmente la mamaria interna, son resistentes a ella y tiene excelente permeabilidad alejada. Loop y cols, estudiaron la influencia del uso de la arteria mamaria en le resultado alejado de la cirugía coronaria. Comparando pacientes en que se utilizó esta arteria, con pacientes que sólo se usaron puentes venosos, ellos observaron una diferencia significativa a favor de la arteria mamaria en cuando a la sobrevida y la reaparición de eventos coronarios 10 años después de la operación. Estos hallazgos transformaron la arteria mamaria en el injerto de elección para cirugía coronaria.

La reaparición de la angina después de la cirugía coronaria exitosa se debe fundamentalmente a 2 hechos. El primero lo constituye la oclusión de los puentes coronarios y el segundo factor es la progresión de la enfermedad coronaria. Cuando la reaparición de angina vuelve a limitar la actividad física en forma importante, se debe considerar la posibilidad de una reintervención quirúrgica. Varios estudios han demostrado que la revascularización en una segunda oportunidad produce resultados clínicos tan satisfactorios como los obtenidos la primera vez. El alivio sintomático es significativo y la morbimortalidad dentro los limites aceptables. Loop y cols demostraron que las principales indicaciones para una segunda reintervención fueron: progresión de la enfermedad 51%, oclusión del puente anterior 29% y una combinación de estos factores en el 19% restante. La mortalidad operatoria fue 4% y alivio sintomático significativo se observó en 86% de los pacientes, con un seguimiento promedio de 42 meses. La sobrevida actuarial a 5 años fue de 89% (20).

Con el objeto de obtener la mayor duración posible de los beneficios de la a cirugía, es necesario modificar los factores de riesgo coronario, abandonar completamente el hábito del cigarrillo, mantener un peso dentro de límites normales evitando la obesidad, seguir una dieta pobre en lípidos saturados y un control estricto de la hipertensión arterial y de la diabetes. Además, se ha demostrado que el uso de aspirina en dosis de 100 mg al día produce un aumento significativo de la permeabilidad de los puentes coronarios.

En los últimos años, buscando mejorar los resultados y disminuir las complicaciones y el costo de estas intervenciones, se están realizando operaciones sin circulación extracorpórea y mediante técnicas mínimamente invasivas (21). De comprobarse que los resultados de estas técnicas son similares a la cirugía clásica, es posible esperar que ellas ocupen un lugar relevante en el futuro en el tratamiento de la enfermedad coronaria.

Angioplastia y Cirugia

La introducción hace 20 años de la angioplastia percutánea ha significado una nueva alternativa para revascularizar el corazón. Su principal indicación es la angioplastia primaria del infarto con menos de 6 horas de evolución, donde realmente ha modificado su historia natural, disminuyendo significativamente su mortalidad y sus complicaciones. Sin embargo, su limitación principal es la re-estenosis que puede llegar al 50% en estos casos de urgencia. (22,23).

En el tratamiento de la angina crónica la angioplastía coronaria puede estar indicada en pacientes con lesiones cuyo pronóstico de complicaciones inmediatas y reestenosis sea bajo. Son poco atrayentes las lesiones obstructivas totales antiguas, lesiones largas y calcificadas, lesiones ostiales y en bifurcación y estenosis de la coronaria izquierda. Los pacientes diabéticos tienen resultados malos con angioplastia por lo que la cirugía es preferible en lesiones que podrían ser plastiables en no diabéticos. Después de varios estudios multicéntricos se ha concluido que las principales indicaciones de la angioplastia son: obstrucción de un vaso coronario con lesión susceptible de plastía o enfermedad de múltiples vasos con contraindicación operatoria o cuando el riesgo quirúrgico es de desproporcionadamente alto. El problema principal de esta técnica es del re-estenosis, que en pacientes con lesiones estables alcanza al 30% el primer año de seguimiento (24,25).

En resumen la cirugía coronaria ha evolucionado hacia la disminución de la morbimortalidad operatoria alrededor de 1-2%, la disminución del infarto perioperatorio a 1-3% y el progreso en la técnica quirúrgica, especialmente la posibilidad de revascularizar con conductos arteriales incluyendo las arterias mamarias y radial, lo que permite esperar en le futuro que los resultados clínicos y la permeabilidad a largo plazo mejoren en forma significativa (26).

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