Medicina Familiar
La Hipertensión arterial esencial (HTA) es muy prevalente en la población. El diagnóstico, tratamiento y seguimiento se realiza en la APS. Su tratamiento se basa en medidas tanto farmacológicas como no farmacológicas. En este artículo revisaremos la evidencia disponible respecto al tratamiento no farmacológico y estrategias de adherencia a estas medidas.
5 de junio de 2018
La Hipertensión arterial (HTA) es un problema muy frecuente. A nivel mundial un 31 % de la población la padece (1). La realidad nacional es bastante similar siendo un 27,6 % de la población hipertensa(2). Estas cifras aumentan con la edad, llegando a un 73,3% en adultos mayores de 65 años(2). En nuestro país, la primera causa de AVISA con 6,9% del total nacional es la enfermedad hipertensiva del corazón que se debe mayoritariamente a la HTA, siendo ésta el factor de riesgo con mayor carga atribuible (3).
La HTA es el principal factor de riesgo cardiovascular (FRCV) modificable, especialmente del accidente cerebrovascular (ACV) y de la enfermedad isquémica del corazón, que son a su vez la primera causa de mortalidad en nuestro país.
La probabilidad de tener un evento cardiovascular(CV) aumenta a medida que la presión aumenta. En un meta-análisis de más de 1 millón de adultos, se observó que el riesgo empezó a aumentar en todos los grupos etario con valores de presión sobre 115/75 mmHg y que por cada 20 mmHg más en la presión arterial sistólica (PAS) y 10 mmHg en la presión arterial diastólica (PAD), el riesgo de muerte por enfermedad coronaria o ACV, se duplica(4).
La importancia pronóstica de la PAS y PAD como FRCV es dependiente de la edad. La PAS y presión de pulso son el mayor predictor de riesgo de enfermedad coronaria en pacientes mayores a 60 años. En cambio la PAD es mayor predictor de riesgo (mortalidad) en aquellos menores de 50 años. Entre los 50 y 59 años los tres son igualmente predictores(5).
Definición:
La presión arterial es la fuerza que impulsa a la sangre bombeada por el corazón a través del sistema vascular y la resistencia que los vasos sanguíneos oponen al flujo de la sangre a través de ellos. En cuanto a valores, no existe una única y consensuada definición de HTA, y los valores de corte varían según las diferentes guías. En nuestro país, de acuerdo a la guía GES de HTA (año 2010) y basado en las guías de la Sociedad Europea de HTA, definimos hipertensión como aquella presión con valores sobre 140/90(4).
Así como los valores de corte, las metas del objetivo terapéutico también varían según las guías, las comorbilidades, la edad y el riesgo cardiovascular. Sin embargo, hay consenso en que la meta terapéutica y el objetivo de intervención deben ser individualizados para cada paciente de acuerdo al riesgo cardiovascular, el contexto, los costos y otros.
Factores de riesgo:
Existen múltiples factores de riesgo para desarrollar HTA, dentro de los cuales encontramos: la edad y el peso (que se relacionan de forma directa con la presión), los antecedentes familiares, la raza, el número de nefronas, el consumo de sal, consumo de alcohol, el nivel de actividad física (sedentarismo) y el consumo de tabaco.
Respecto a nuestra realidad nacional, un 94,5% de la población presenta un consumo de sal por sobre la recomendación de la OMS de 5 gr al día, siendo el promedio de consumo diario en Chile de 9,4 gr/día. Otra recomendación de la OMS es el consumo de 3.500-4.500 mg día de Potasio. Este lo encontramos principalmente en la fruta y por eso existe la recomendación de consumir 5 frutas/verduras al día, lo cual lo cumple un 15% de nuestra población (2,6)
Respecto al tabaco, un 33,3% de la población es fumadora y un 11,7% tiene un consumo riesgoso de alcohol. En cuanto a la actividad física, un 86,7% de los chilenos es considerado sedentario. Así mismo, un 74, 2% tiene algún grado de sobrepeso (2).
Todos estos factores influyen de diferentes formas y en diferentes medidas en el control de la presión arterial. Sin embargo, no solo son factores de riesgo para la HTA, sino para múltiples enfermedades y condiciones, por lo que es de vital importancia manejarlos y realizar intervenciones que sean efectivas en modificar los estilos de vida para lograr las recomendaciones y el control tanto de la presión como de otras entidades.
Tratamiento no farmacológico:
Existe tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico para la HTA. Nos enfocaremos en el tratamiento no farmacológico, el cual se basa en controlar los factores de riesgo y realizar modificaciones respecto a estos, es decir, cambios en el estilo de vida.
El tratamiento no farmacológico debe ser indicado a todos los pacientes con HTA, independiente de su grado de HTA y de su RCV. Sin embargo, y de acuerdo a la guía ministerial de enfoque CV, en aquellos pacientes hipertensos con bajo RCV se recomienda iniciar solo medidas no farmacológicas y controlar a los 3 meses. En los demás pacientes debe iniciarse tratamiento no farmacológico en conjunto con el tratamiento farmacológico(7).
Dentro del tratamiento no farmacológico las principales recomendaciones y sus efectos en la presión se pueden ver en la Tabla Número 1(8) .
Tabla número 1
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Intervención no farmacológica |
Dosis |
Efecto en la presión |
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Hipertensos |
Normotensos |
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Baja de peso |
Peso/grasa corporal |
El mejor objetivo es lograr el peso ideal . pero se apunta a al menos una baja de 1 kg de peso para la mayoría de los adultos con sobrepeso. Se espera una reducción de 1 mmHg por cada kilo menos de peso corporal |
– 5 mmHg |
-2/3 mmHg |
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Dieta saludable |
Dieta DASH[1] |
Consumir una dieta rica en frutas, verduras, granos y lácteos descremados , con bajo contenido de grasas totales y saturadas. |
-11 mmHg |
– 3mmHg |
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Reducción en consumo de sal |
Sodio en la dieta |
Objetivo ideal es <1500 mg/d, pero se apunta al menos una reducción en 1000 mg/d en la mayoría de los adultos. |
-5/6 mmHg |
-2/3 mm Hg |
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Aumento en consume de potasio |
Potasio en la dieta |
Apuntar a un consume de 3.500-5.000 mg/d, de preferencia a través de dieta alta en potasio |
-4/5 mmHg |
-2 mmHg |
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Actividad Física |
Aeróbico |
90-150 min/semana 65%-75% frecuencia cardiaca máxima
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-5/8 mmHg |
-2 /4 mmHg |
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Resistencia dinámica |
90-150 min/semana 50%-80% 1 repetición al máximo 6 ejercicios, 3 series x ejercicio, 10 repeticiones x serie |
-4 mmHg |
-2 mmHg |
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Resistencia isométrica |
4 x 2 min ( ejercicios de empuñar), descanso 1 minuto entre ejercicios, 30%-40% contracción voluntaria máxima, 3 sesiones por semana. 8-10 semanas |
-5 mmHg |
-4 mmHg |
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Moderación en consume de alcohol |
Consumo de alcohol |
En aquellos que beben alcohol, reducir consume a : < 2 unidades/día en hombres y < 1 unidad/día en mujeres |
-4 mmHg |
-3 mmHg |
Adherencia al tratamiento:
El gran desafío que se presenta en torno al tratamiento no farmacológico es cómo ayudar a los pacientes a adherir a estas medidas y lograr cambios reales en sus hábitos que sean efectivos en el control de su presión arterial. Sin embargo, hay algunas estrategias respaldadas en la evidencia que ayudarían en esto. Dentro de estas estrategias encontramos:
Conclusión:
La HTA es una patología prevalente, con alta carga de enfermedad y costo para el país y el mundo. A pesar que no existe consenso sobre sus valores de corte ni sobre sus metas objetivo, sí existe evidencia sobre las medidas de tratamiento no farmacológico y el efecto que estas tienen en los pacientes hipertensos. Dado nuestro trabajo como médicos familiares en APS debemos reconocer la importancia del tratamiento no farmacológico de la HTA, saber cuáles son aquellas medidas que tienen evidencia demostrada y comprender de qué manera podemos nosotros ayudar a los pacientes a adherir a estas medidas. Para esto podría ser necesario capacitarse en entrevista motivacional, consejerías breves y otros, así como también trabajar de forma multidisciplinaria dándole continuidad y seguimiento a nuestras atenciones en salud.
Por ultimo, tener en cuenta que las medidas no farmacológicas no son específicas para la HTA y tienen múltiples beneficios intermedios. Ese es nuestro mayor desafío como médicos familiares: ayudar a los pacientes a lograr los cambios en el estilo de vida necesarios.
Bibliografía:
[1] Para más detalles acerca de dieta DASH, ir al siguiente link : https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/dash-eating-plan