Artículos, Medicina Familiar
Autora
Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC
Introducción
En el artículo anterior revisamos los conceptos
generales de rinitis alérgica. Esta revisión
abordará la efectividad del tratamiento
farmacológico en niños.
Diversos
fármacos se han utilizado en el manejo de los
múltiples síntomas de los pacientes con
rinitis alérgica. El efecto de cada tratamiento sobre
los distintos síntomas de la enfermedad es variable.
Al respecto, la Tabla 1 resume la Declaración del
Consenso sobre tratamiento de rinitis alérgica
(3).
Tabla
1. Efecto sobre los
síntomas
INTERVENCION
Estornudos
Rinorrea
Obstrucción
nasal
Prurito
nasal
Síntomas
oculares
Antihistamínicos
orales H1
++
++
+
+++
++
Antihistamínicos
intranasales H1
++
++
+
++
–
Corticoides
intranasales
+++
+++
+++
++
++
International Rhinitis Management Working Group.
Allergy, 1994
Efectividad de los Medicamentos1.
Antihistamínicos orales H1 (4, 5):
Efectividad:
–
Antihistamínicos H1 (Astemizol, Cetirizina,
Ebastina, Fexofenadina, Loratadina, Desloratadina) han
demostrado ser más efectivos que placebo en el
control de síntomas de la rinitis alérgica.
Terfenadina muestra evidencia contradictoria al
respecto
– No existe estudios randomizados controlados (RCT) de
otros antihistamínicos, incluyendo
Clorfenamina.
Efectos adversos: Los efectos adversos más
frecuentemente estudiados son la sedación y
somnolencia. Al respecto:
–
Fexofenadina, Cetirizina y Loratadina han mostrado mayor
sedación versus placebo
– Cetirizina produciría mayor sedación que
Loratadina (OR 3,53, 95% CI 2,07 a 5,42. p <
0,0001)
– Desloratadina no muestra diferencias
estadísticamente significativas al compararla con
placebo en cuanto a sedación
Aprobación según edad: la edad de
aprobación de la FDA para el uso de los
antihistamínicos en niños, varía
según el medicamento (6). Así:
–
Cetirizina: aprobado para su uso en mayores de 6
meses
– Loratadina: aprobado para su uso mayores de 2
años
– Desloratadina: aprobado para su uso mayores de 12
años
2. Corticoides intranasales (7)
Efectividad:
–
Los corticoides intranasales han demostrado ser
más efectivos que los antihistamínicos
orales en el manejo de los síntomas nasales.
– Hasta la fecha, no hay evidencia que apoye que un
corticoide intranasal sea más efectivo que
otro.
Efectos adversos: Los efectos adversos más
comúnmente descritos son: irritación nasal
transitoria (ardor, prurito), epistaxis, estornudos, rinitis
y cefalea.
Todos los corticoides intranasales muestran un perfil de
efectos adversos similares, sin observarse diferencias
importantes entre ellos.
Aprobación según edad: la edad de
aprobación de la FDA para el uso de los corticoides
intranasales en niños, varía según el
medicamento (6). Así:
–
Mometasona: aprobado para su uso mayores de 2
años
– Fluticasona: aprobado para su uso mayores de 4
años
– Budesonida: aprobado para su uso mayores de 6
años
3. Antihistamínicos intranasales (8)
Efectividad:
–
Un metanálisis encontró evidencia de la
efectividad de antihistamínicos intranasales
versus placebo
– Hasta la fecha no se ha demostrado diferencias entre el
efecto de antihistamínicos intranasales versus
antihistamínicos orales
Efectos adversos: No se han reportado efectos adversos
relevantes con el uso de antihistamínicos
intranasales
Pese a estar disponibles en Chile (Levocabastina,
Azelastina), su uso es aún limitado por su alto
costo.4. Inmunoterapia (9, 10, 11):
Inmunoterapia subcutánea: No existen, hasta la fecha,
estudios de calidad que avalen su uso en niños
Inmunoterapia oral: Hasta la fecha la inmunoterapia oral ha
mostrado ser inefectiva en niños
¿Como
iniciar el tratamiento? Tratamiento Escalonado
El tratamiento de la rinitis alérgica se plantea de
manera escalonada de acuerdo a la clasificación
revisada en el artículo anterior. Así (2):1. Rinitis intermitente:
a.
Leve: Antihistamínicos H1 orales o intranasales
(sin orden de preferencia)
b. Moderada – Severa: Antihistamínicos H1 orales o
intranasales o corticoides intranasales (sin orden de
preferencia).
2. Rinitis persistente:
a.
Leve: Antihistamínicos H1 orales o intranasales o
corticoides intranasales (sin orden de preferencia) y
reevaluar en 2 a 4 semanas. En caso de mejoría
mantener el tratamiento por 1 mes. En caso de fracaso
pasar a la siguiente fase
b. Moderada – Severa: Corticoides intranasales y
reevaluar en 2 a 4 semanas. En caso de mejoría
mantener el tratamiento por 1 mes. En caso de
fracaso:
i.
Incrementar la dosis de corticoides intranasales
ii. Agregar antihistamínicos H1 en caso de
prurito y estornudos
En
Resumen
El tratamiento farmacológico de la rinitis
alérgica se plantea de manera escalonada.
Con respecto a los fármacos, existe suficiente
evidencia que avale la efectividad de los
antihistamínicos H1 en el manejo de rinitis
alérgica. Sus costos y la edad de aprobación
por FDA varían entre cada droga.
Con respecto a corticoides nasales, la evidencia disponible
avala su uso en niños. La efectividad de los
distintos corticoides es similar, al igual que su perfil de
efectos adversos. Sus costos y la edad de aprobación
por FDA muestran diferencias entre si.
Antihistamínicos nasales han demostrado ser
efectivos, sin embargo no son superiores a su símil
oral.
Con relación a inmunoterapia; no existe evidencia que
sustente su utilización en niños.Referencias
1. Togias A. Unique mechanistic features of allergic
rhinitis. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2000
OMS.
2. Guías ARIA (The Allergic Rhinitis and its Impact
on Asthma). www.whiar.com
3. Lund, V.J., et al., International Consensus Report on the
Diagnosis and Management of Rhinitis. International Rhinitis
Management Working Group. Allergy, 1994; 49 (Suppl
19): 1-34
4. Aziz S et al. Seasonal allergic rhinitis. Clin Evid Sept
2003
5. Simons E. Advances in H1 Antihistamines. N Engl J Med
2004; 351:2203-17
6. FDA; Food and Drugs administration. www.FDA.gov
7. Waddell A, et al. Intranasal steroid sprays in the
treatment of rhinitis: is one better than other. J Laryngol
Otol. 2003 Nov 117 (11): 843-5
8. SheikH A, Singh Panesar S, Dhami S. Seasonal allergic
rhinitis. Clinical Evidence, Septiembre 2003
9. Alves B, Sheikh A, Hurwitz B, Durham S. Allergen
injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis.
Protocolo Cochrane 2000
10. Varney V, Gaga M, Frew A, Aber V, Kay A, Durham S.
Usefulness of immunotherapy in patients with severe summer
hay fever uncontrolled by antiallergic drugs. Cochrane
Review, 2001
11. Wilson D, Torres L, Durham S. Sublingual immunotherapy
for allergic rhinitis. Cochrane Review, 2003