Medicina Familiar
TESTICULO NO DESCENDIDO
TESTICULO NO DESCENDIDOAutores: Autora:Dra. Francisca Figueroa L. Residente Medicina Familiar Mención niñoEditora: Dra. Javiera Martínez G. Docente Departamento Medicina Familiar PUC
Introducción:
Al realizar un examen físico en un niño no es infrecuente no poder palpar un testículo, o bien, parecer palparlo en una posición anormal.
En este artículo nos referiremos al Testículo no descendido (TND), dentro del espectro de los diagnósticos diferenciales se debe poder distinguir entre aquellos que son una variante normal y en los que falta el completo descenso del testículo en el escroto.Fisiopatología
Se produce por un defecto en el descenso testicular durante el período fetal. Normalmente los testículos inician su desarrollo cerca del polo renal, dentro del abdomen, en el primer trimestre del embarazo. Sin embargo, para llegar a su posición definitiva en el escroto, deben migrar desde su posición intrabdominal hacia el escroto (a través del canal inguinal). Esta migración se inicia cerca del tercer trimestre, y puede incluso finalizar una vez que el niño ha nacido.(1,2,3,)
Historia natural
Aproximadamente un 4% de los recién nacidos de término tienen TND, y dada su fisiopatología ya mencionada, hasta un 30% de los recién nacidos de pretérmino pueden presentarlo (2,4). La evolución natural predice que la prevalencia de TND a los 3 meses es cercana al 2% y en los niños de 1 año de edad de 1% (1,4).
La detección de esta anormalidad es de especial relevancia ya que se ha asociado a mayor riesgo de infertilidad, cáncer testicular, traumatismos, repercusiones psicológicas y torsión. Este último punto es muy importante, ya que en el enfrentamiento de un niño con dolor abdominal agudo asociado a TND, siempre DEBE descartarse el diagnóstico de torsión testicular. (4,5,6,7,8)Clasificación
El TND se puede clasificar en: palpables y no palpables, lo que determinará su manejo posterior. Siempre se debe examinar de manera acuciosa a aquellos niños con un TND no palpable. En estos niños deben buscarse dirigidamente otras malformaciones genitourinarias (por ejemplo: hipospadias) y otros estigmas que pudieran alertar acerca de un síndrome genético más que un TND aislado. (4,6,8)Diagnóstico
El diagnóstico del TDN es CLINICO. Debe realizarse una anamnesis acabada y dirigida a preguntar por antecedentes de: prematurez, antecedente de presencia previa de testículos en el escroto, cirugías inguinales previas e historia de dolor con traumatismos leves (que puede orientar a TND ectópico).
El examen físico debe realizarse con la sala y manos temperadas, idealmente con paciente relajado y en posición de rana. Debe realizarse la inspección previa del escroto para evaluar el desarrollo de este, para luego realizar la palpación que debe ser bimanual y buscar en sitios ectópicos la presencia del testículo. Además debe buscarse dirigidamente la presencia de hernia inguinal.
Mención especial merece el testículo en ascensor o retráctil: que es considerado una condición normal y no se asocia a los riesgos del TND. Son aquellos testículos que durante el examen físico pueden descenderse al saco escrotal, pero debido a un reflejo cremasteriano potente (especialmente notorio en niños entre 2 y 7 años), son retraídos a una posición escrotal alta. Se caracterizan por ser de fácil descenso a la palpación suave; y en ocasiones puede permanecerse sujeto hasta notar el agotamiento del reflejo cremasteriano con lo que quedará en posición escrotal baja al soltarlo.
Debe tomarse en cuenta que la sensibilidad del examen físico para la detección de TND no palpable es mayor en los especialistas cirujanos o urólogos pediatras que en los médicos o pediatras generales (varía entre un 25 a un 48% más sensible dependiendo del estudio)(1). Además, la sensibilidad y especificidad de exámenes como la ultrasonografía es baja para la detección de éstos testículos (9); por lo que parece recomendable no realizar este tipo de examen antes de derivar al especialista; especialmente si consideramos que la mayor utilidad del examen es determinar el tipo de abordaje quirúrgico y es operador dependiente.Manejo
El TND es de resolución quirúrgica, y su abordaje depende de su ubicación.
Se ha descrito que ya los 2 años de edad pueden verse los cambios histológicos en el testículo asociado al no descenso. Por lo que se recomienda derivar a aquellos niños con TND a más tardar a los 6 meses de edad. Un estudio chileno retrospectivamente demostró que menos del 10% de los niños eran derivados a especialistas antes de los 2 años de edad (10). La edad de corrección quirúrgica es controversial, por lo general se recomienda entre los 12 y 18 meses, sin embargo pareciera que se irá desplazado a edades más tempranas (3).CONCLUSIONES:
El TDN es una de las patologías de resolución quirúrgica más frecuentes en pediatría. Es más frecuente en prematuros y la mayoría desciende los primeros meses de vida.
Lo más frecuente es que el TND sea palpable y si no es palpable, lo más probable es que se encuentre en el canal inguinal. Sin embargo, nunca debe olvidarse que éste último puede ser la expresión de una enfermedad genética.
El diagnóstico del TND es clínico y a veces se requieren evaluaciones seriadas para confirmar el diagnóstico. El seguimiento puede detectar testículos en ascensor o retráctiles que son considerados fisiológicos y deben controlarse normalmente; a diferencia de los testículos ascendentes que requieren derivación.
La derivación debe ser dirigida a cirugía pediátrica o urología pediátrica, y el diagnóstico de TND debe incluir su caracterización (palpable, ubicación
). Se recomienda la orquidopexia antes de los 18 meses de edad para evitar las consecuencias y eventuales complicaciones del TND, sin embargo, probablemente se desplace la corrección quirúrgica a edades más tempranas debido a algunas recomendaciones a partir de etapas tan tempranas como los 6 meses.
Es muy importante destacar que el testículo en ascensor ES UNA CONDICIÓN FISIOLOGICA que NO requiere derivación.
REFERENCIAS
1. Baquedano P, Orfali C, García C, Díaz M. Testículo no palpable, utilidad de la ecotomografía inguino-escrotal. Revista chilena de Urología. 2004; 69(2): 150-154
2. Cerda J, Rostion CG, Acuña JP, Cereceda L. Testículo no descendido. Tratamiento quirúrgico en el niño. Rev Pediatría (Santiago).1989,Vol 32: 120-122
3. Nordic Consensus on treatment of undescended testes. Department of woman and child health, Karolinska Institute; Stockholm, Sweden. Acta Paediatr. 2007; 96(5): 638-43
4. Díaz M, Baquedano P. Testículo no descendido. Pediatría al día. 1999; 15 (4): 213-216
5. Baquedano P. Patología de genitales externos masculinos. Pediatría al día. 2005, 21(3): 16-19.
6. Bherman, Kliegman, Jenson. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th edition. Sauders Editorial. 2004
7. Hutson J, Clarke M. Current Management of the undescended testicle. Seminars in pediatric Surgery. 2007 (16) 64-70
8. Pavez P, Ramírez A, Rebolledo R, Zuñiga S. Cirugía Infantil: tres patologías frecuentes en la Atención Primaria. Pediatría al día. 2007; 25 (3): 31-36.
9. Shah A. Impalpable Testes- Is Imaging Really Helpful?. Indian Pediatrics. 2006, 43: 720-723
10. Baquedano P, Cifuentes l, Accorsi E, Montes P, Santa Cruz G. Edad de la corrección quirúrgica del testículo no descendido. Revista Chilena de Urología. 1996, vol 61: 161-165