Medicina Familiar
El consumo riesgoso de alcohol es un importante problema de salud pública con una prevalencia del 11,7% en Chile. En el siguiente artículo revisaremos la importancia del tamizaje, la efectividad de la intervención breve y la evidencia del tratamiento farmacológico para dependencia al alcohol en Atención Primaria.
16 de octubre de 2018
INTRODUCCIÓN
¿Cuál es la importancia del consumo de alcohol en la salud pública?
Nuestro país tiene la prevalencia de consumo de alcohol en adultos más alta de Latinoamérica (76,8%) (1). En Chile un 11,7% de la población mayor de 15 años tiene un consumo de alcohol de riesgo, es decir, obtienen un puntaje mayor o igual a 8 puntos en el Test de Identificación de Trastornos Debido al Consumo de Alcohol (AUDIT-C) (2). La dependencia al alcohol es la cuarta causa de AVISA en Chile y representaría el 4% del total de muertes en el país (3), mientras que los costos de los daños causados por el consumo de alcohol ascienden a US$ 3 mil millones, lo que corresponde a 4 veces más que los ingresos de la industria (4).
Un reciente análisis de las muertes atribuibles al consumo de alcohol en 195 países entre el año 1990-2016, mostró que un 6,8% de las muertes en hombres en el mundo y un 2,2% en mujeres son atribuibles al consumo de alcohol. En el segmento etario de 15-49 años las 3 principales causas de muerte relacionada al alcohol son: la tuberculosis, las lesiones en vía pública y las autolesiones, mientras que en mayores de 50 años la principal causa relacionado de muerte es el cáncer: mujeres (17%) y hombres (18,9%) (5).
¿Cuál es la cantidad de consumo de alcohol de menor riesgo?
Los límites de alcohol para un consumo de bajo riesgo varían entre las distintas guías de práctica clínica. En Chile en el marco de una intervención mínima con resultado de AUDIT-C de bajo riesgo se recomienda que el paciente no sobrepase los límites máximos de consumo semanal (6):
Utilizando datos de 599.912 bebedores de alcohol sin enfermedad cardiovascular previa provenientes de 19 países de altos ingresos, un análisis combinado de 83 estudios prospectivos encontró una asociación positiva y curvilínea con el nivel de consumo de alcohol para mortalidad, el menor riesgo de mortalidad se consigue con alrededor de 100 g por semana (aproximadamente 7 tragos estandarizados de Chile a la semana) (7). El consumo de alcohol se asoció con mayor riesgo de: accidente cerebrovascular (HR 1,14, IC 95%, 1,10 – 1,17), enfermedad coronaria excluyendo infarto de miocardio (1,06, 1,00-1,11), insuficiencia cardíaca (1,09, 1,03-1,15), enfermedad hipertensiva mortal (1,24, 1,15-1, 33) y aneurisma aórtico fatal (1,15, 1,03-1,28). [HR= Hazard Ratio, IC = intervalo de confianza].
Estos datos demuestran que las actuales recomendaciones nacionales de beber de bajo riesgo en hombres (196 g OH/semana) superan los 100 g OH/semana y deberían ajustarse a la nueva evidencia.
¿Cómo realizar medición de consumo de alcohol en Chile?
En Chile existen 4 instrumentos validados para tamizaje de consumo de alcohol: ASSIST, AUDIT, CRAFFT y DEP-ADO. En población adulta el más ampliamente extendido y utilizado en nuestro país es AUDIT, instrumento que posee una adecuada confiabilidad en población chilena para detectar consumo riesgoso, perjudicial y dependencia al alcohol (8).
INTERVENCIÓN BREVE
¿Cómo realizar una Intervención Breve (IB)?
Una IB corresponde a una conversación estructurada de no más de 10 minutos acerca de una conducta específica, con el objetivo de informar sobre riesgos y apoyar en el proceso de cambio conductual. El modelo FRAMES es útil para guiar la intervención (Tabla 1).
Tabla 1. Modelo FRAMES para la realización de intervenciones breves.
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FRAMES |
Ejemplo de comentarios de parte del profesional |
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Feedback
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“Por el puntaje obtenido su consumo de alcohol es de riesgo. Es decir, la forma como Ud. consume alcohol podría causar o aumentar su riesgo de tener problemas relacionados con la sustancia: enfermedades a largo plazo, pero también accidentes en el corto plazo y diversos otros problemas personales, familiares, económicos, laborales y educacionales” |
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Responsabilidad |
“Disminuir la cantidad de alcohol que está tomando es una decisión que sólo usted puede tomar” |
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Aconsejar |
“Por su salud yo le recomiendo fuertemente que disminuya su consumo de alcohol” |
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Menú de opciones |
“Para dejar de tomar se puede hacer de varias maneras: 1. Comenzar a contar los tragos e ir disminuyendo 2. También es útil evitar situaciones en las que se bebe más 3. Hay algunos ejercicios conductuales que se puede hacer; 4. Y también hay medicamentos que pueden ayudar.” |
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Empatía |
Paciente: “Después de tanto estudio en la U, algún gusto hay que darse” Profesional: “Tomarse una cerveza es relajante y un gusto que usted se da; y al mismo tiempo es algo que lo expone a accidentes” |
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Self efficacy |
Paciente: “Beber no es un problema para mí… puedo dejarlo cuando quiera “ Profesional: “Usted puede dejar de beber alcohol cuando quiera porque cuando usted se propone algo se pone a trabajar en eso” |
Fuente: Adaptado de Rivera S, Barticevic N, Rodriguez MV. Capacitando a facilitadores: Consejería breve en alcohol y tabaco. Facultad de Medicina, Universidad Católica de Chile, 2017.
¿Cuál es la efectividad de la IB?
Una revisión sistemática (RS) sobre efectividad de las intervenciones breves para reducir el consumo excesivo de alcohol en bebedores de riesgo en APS, mostró que la IB probablemente reduce el consumo de alcohol en 1,5 tragos a la semana en personas con consumo de riesgo, en comparación con una intervención mínima o nula (9). Otros desenlaces medidos en la RS se muestran en la tabla 2.
Tabla 2. Principales outcomes y efectos de la intervención breve.
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Desenlace |
Efectos absolutos anticipados (95% IC) |
N° |
Calidad evidencia |
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Riesgo control |
Riesgo intervención |
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(g/sem) alcohol a los 12 meses |
Promedio=238 g / semana |
DM 20.08 g / semana más bajo (28.36 a 11.81 más bajo) |
15197 |
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Duración acumulada de la abstinencia a los 12 meses |
Frecuencia de consumo de alcohol (n. ° atracones/sem) 0,98/sem |
DM 0.08 atracones / semana más bajo (0.14 a 0.02 más bajo) |
6946 (15 RCTs) |
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Frecuencia de consumo de alcohol (días sin beber/ semana) a los 12 meses |
La frecuencia promedio de consumo de alcohol (días sin beber / semana) a los 12 meses fue de 2,73 días de consumo por semana |
DM 0,13 días bebibles / semana menor (0,23 a 0,04 menor) |
5469 (11 RCTs) |
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Intensidad de beber (g / beber día) a los 12 meses |
La intensidad media de consumo (g / día de consumo) a los 12 meses fue de 55 g / día de consumo |
DM 0,18 g / día bebible más bajo (3,09 más bajo a 2,73 más alto) |
3128 |
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Efectos adversos
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0 EA en 2 RCT. 1 RCT informó que la intervención aumentó el consumo excesivo de alcohol en las mujeres |
(5 RCTs)
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Fuente: Adaptado de (9).
MANEJO FARMACOLÓGICO
¿Qué medicamentos son efectivos en el trastorno por consumo de alcohol?
Existen diversos fármacos para la dependencia al alcohol que actúan en el circuito motivacional (circuito dopaminérgico mesolímbico-cortical), entre ellos los antagonistas opiodes (naltrexona, nalmefene), agonistas GABA (baclofen, topiramato), agonistas/antagonistas dopaminérgicos (disulfiram, tiapride) y antagonistas de glutamato (acomprosato, topiramato) (10).
Una RS sobre efectividad de acamprosato frente a placebo con datos de 24 RCT (6915 participantes) mostró que acamprosato podría reducir el riesgo de cualquier consumo de alcohol (RR 0.86 IC 95% 0.81-0.91) y podría aumentar la duración acumulada de la abstinencia (DM 10.9 IC 95% 5.08-16.81). La diarrea por acamprosato fue el único efecto secundario que se informó con más frecuencia que en el placebo (11). [RR=riesgo relativo; DM=desviación de medias].
En el caso de los anticonvulsivantes una RS de 25 RCT (2641 participantes) no mostró beneficios en abandono de consumo de alcohol (RR 0.94 IC 95% 0.74-1.19) ni en el periodo de abstinencia continua (RR 1.21 IC 95% 0.97-1.52) en comparación al grupo control, por lo que la evidencia que respalda su uso clínico es insuficiente. Estos resultados están condicionados por la heterogeneidad, la baja cantidad y calidad de los estudios que comparan anticonvulsivantes con otros medicamentos (12).
Una RS sobre efectividad de disulfiram (22 RCT, 2414 participantes) mostró que disulfiram podría mejorar la abstinencia de alcohol en comparación a placebo (Hedges’s g IC 95% = 0,58 – tamaño de efecto moderado), siendo este efecto mayor en el subgrupo de dependientes al alcohol cuya toma del medicamento se realizó de manera supervisada (Hedges’s g IC 95% = 0,82 – tamaño de efecto alto) (13).
En relación al uso de opiodes como naltrexona, una RS (50 RCT, 7793 pacientes) evaluó su efectividad encontrando que ésta podría aumentar la abstinencia medida en días de consumo (DM -3.89 IC 95% -5.75 a -2.04) y podría disminuir el volver a beber en exceso (RR 0.83 IC 95% 0.76-0.9) (14).
CONCLUSIONES
Puntos claves
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Referencias