Artículos, Medicina Familiar
Autores
Dra. Luz Montero O. Docente Departamento Medicina Familiar PUC.
Dr. Joaquín Montero L. Docente Departamento Medicina Familiar PUC.
Dr. Ignacio Neumann. Becado Medicina Interna PUC.
Introducción
El impacto de la hipertensión (HTA) radica en ser una
de los cuatro factores de riesgo mayores para enfermedades
cardiovasculares. Es el de mayor importancia para la
cardiopatía coronaria y el de mayor peso para la
enfermedad cerebro vascular (1).
La prevalencia de hipertensión en adultos
según la Encuesta Nacional de Salud del 2003 (2) es
de un 33.7%, la que va aumentando con la edad. De
éstos pacientes, sólo el 60% sabía que
era hipertenso, el 36% recibía tratamiento
farmacológico y de éstos sólo el 33%
estaba normotenso.
(http://www.uc.cl/medicina/medicinafamiliar/html/articulos/002.html)
Por otro lado se ha visto que el tratamiento
antihipertensivo disminuye en forma considerable la
morbimortalidad de estos pacientes (1).¿Uso del Atenolol como primera línea?
Los beta bloquedarores son agentes de primera línea
en el manejo de la HTA.. Esto se debe a beneficios
observados en la reducción de la mortalidad general y
la reducción de la enfermedad cardiovascular (3). Sin
embargo no todos son iguales. El atenolol es uno de los
más utilizados por su bajo costo, cómoda
psología y buena tolerancia (3).
Sin embargo una Revisión Sistemática realizada
por Calberg (4) y analizada críticamente en un
artículo en la Revista Médica de Chile (5)
abre serias dudas sobre su uso.
Esta RS se hizo la siguiente pregunta:
¿Es el atenolol más efectivo que el placebo y
que otros agentes antihipertensivos para reducir la
mortalidad y otros eventos cardiovasculares en pacientes con
hipertensión arterial primaria?
Encontrando los siguientes resultados:
Atenolol
v/s Placebo
Outcome
RR
95%
IC
Mortalidad
Mortalidad cardiovascular
IAM
AVE
1,010,990,990,85
0,89
– 1,150,83 – 1,180,83 – 1,190,72 – 1,01
Atenolol
v/s otro agente antihipertensivo
(Diuréticos tiazidicos, Captopril, Losartán,
Lacidipino)
Outcome
RR
95%
IC
Mortalidad
Mortalidad cardiovascular
IAM
AVE
1,131,161,041,30
1,02
– 1,251,00 – 1,340,89 – 1,201,12 – 1,50
En resumen, en el tratamiento de pacientes hipertensos, el
atenolol es similar al placebo en eventos como mortalidad,
IAM o AVE. Más aún al compararlo con otros
agentes antihipertensivos, existe un aumento relativo de la
mortalidad con atenolol.
Es decir se confirma la sospecha de la falta de efecto del
atenolol, a pesar de producir una buena respuesta presora.
Esto se podría deber a los efectos metabólicos
adversos de esta droga, los que ya habían sido
sugeridos en diversos estudios especialmente en el estudio
LIFE (6) y en los del grupo RENAAL (7).
Los aparentes resultados favorables en cuanto a mortalidad
cardiovascular de estudios anteriores se pueden atribuir
según Mulrow a que en la mayoría de los
estudios el atenolol se asociaba hasta en un 70% con
diuréticos (3).¿Cuan extensible son estos resultados a otros
betabloqueadores?
Dado la heterogeneidad de los efectos de los
betabloqueadores en una serie de dimensiones como
cardioselectividad, actividad simpática
intrínseca y efectos metabólicos, parece
inadecuado extrapolar los resultados del estudio de Calberg
a todos los betabloqueadores como un efecto de clase, y
deberían llevarse a cabo estudios diferenciales.
En este último sentido el estudio de Bakris (8), en
pacientes con DM tipo 2 e HTA mostró que los B
bloqueadores carvedilol y metoprolol disminuían el
riesgo cardiovascular a través de la mejoría
algunos parámetros de laboratorio (resistencia
insulínica, perfil lipídico,
microalbuminuria). Observándose un mayor beneficio
con el uso del carvedilol.RESUMEN
En
síntesis el uso de atenolol no sería
recomendable como terapia aislada en hipertensos esenciales,
su mayor beneficio en el largo plazo se obtiene cuando se
asocia con diuréticos tiazídicos. La
efectividad de otros betabloqueadores deberá probarse
individualmente, porque tienen efectos heterogéneos
en aspectos determinantes del pronóstico
cardiovascular.REFERENCIAS
1. Ministerio de Salud: Guia Clínica
Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en Personas
de 15 años y más. 1 st Ed Santiago Minsal;
2005.http://www.minsal.cl/ici/guiasclinicas/HipertensionArterial.pdf
2. Encuesta Nacional de Salud 2003. MINSAL 2003http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/ENS/ENS.htm
3. Mulrow CD. Evidence Based Hypertension. 2001 BMJ
Books
4. Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm L . Critical
appraissal: Should atenolol be the first choice for primary
hipertension?. Atenolol in hypertension: is it a wise
choice? Lancet 2004; 364:1684-89
5. Neumann I, Montero J. Atenolol, ¿Primera
elección en el tratamiento de la
hipertensión?. Rev Med Chile 2005;133:597-600.http://www.scielo.cl
6. Dahlof B, devereux R, Kjeldsen S. Cardiovascular
morbidity and mortality in the Losartan Interventions for
Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a
randomized trial against atenolol. The Lancet 2002 Vol 359;
995-1003.
7. Brenner B, Cooper M, de Zeeuw D. (RENAAL Study
Investigators). Effects of Losartan on Renal and
Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and
Nephropathy. NEJM 2001;345:861-9.
8. Bakris GL, Fonseca V, Katholi et al Gemini Investigators.
Metabolic Effects of Carvedilol vs Metoprolol in Patients
With Type 2 Diabetes Mellitus and Hypertension JAMA 2004;
292:2227-36